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hadjer
25/10/2007, 16h26
LE SYNDROME OEDEMATEUX
P. JEGO - J. RIVALAN

Définition :
L'oedème est un signe fréquent qui est la conséquence d'un passage d'eau et de sel du secteur vasculaire vers le tissu interstitiel. Il apparaît quand la quantité d'eau et de sel qui quitte le secteur vasculaire dépasse la capacité de réabsorption par le système veino-lymphatique. L'infiltration peut êre localisée (oedème segmentaire) ou généralisée (oedème diffus) et prédomine au niveau du tissu sous-cutané des parties déclives. Cependant, lorsque l'oedème est important, il peut intéresser d'autres régions (les lombes, la paroi abdominale, ...) mais également les séreuses (plèvre, péritoine, ...) réalisant un tableau d'anasarque. Les oedèmes relèvent d'un grand nombre d'étiologies. Les données de l'interrogatoire et de l'examen clinique suffisent, dans la plupart des cas, pour appréhender le mécanisme et l'étiologie de ce symptôme.

Physiopathologie :
Les échanges liquidiens au niveau microcirculatoire sont régis par la loi de Starling (1896) . La paroi capillaire est le siège d'un échange permanent et bidirectionnel d'eau et de solutés. Quatre pressions sont mises en jeu pour régir les échanges à travers la paroi capillaire : . la pression hydrostatique capillaire (Phc) qui tend à faire passer l'eau du secteur vasculaire dans l'espace intersititiel. . la pression oncotique capillaire (Poc) due aux protéines présentes dans le plasma qui tend à maintenir l'eau dans le secteur vasculaire. . la pression hydrostatique interstitielle (Phi) est très faible et dépend de la qualité du drainage lymphatique. . la pression oncotique interstitielle (Poi) qui est sous la dépendance de la concentration en protéines du fluide interstitiel. . la paroi capillaire a une structure différente selon les territoires : continue, fenestrée ou discontinue. La quantité de protéines et, par voie de conséquence, la pression oncotique, varie en fonction de la localisation. Quand la paroi capillaire est lésée, sa perméabilité augmente. La pression hydrostatique interstitielle (Phi) est mal connue et les différentes valeurs mesurées chez l'homme sont très basses sauf au niveau du rein. Quatre mécanismes sont largement impliqués dans la survenue des oedèmes. Ils peuvent résulter :
1) d'une augmentation de la pression capillaire (Phc) : -> insuffisance cardiaque, thrombose, compression, ...-> insuffisance veineuse fonctionnelle, ...-> hypertension portale, ...
2) d'une diminution de la pression oncotique intra-vasculaire (Poc) -> dénutrition, malabsorption, ...-> insuffisance hépato-cellulaire, ...-> syndrome néphrotique, ...
3) d'une augmentation de la perméabilité capillaire -> oedème angio-neurotique, piqûres d'insecte, ...-> médicaments, ...
4) d'une augmentation de la pression oncotique intersititielle (Poi) souvent associée à une augmentation de la pression hydrostatique interstitielle (Phi) -> lymphoedèmes Ces mécanismes peuvent êre associés.

Sémiologie :
[color=#FF00BF]1- Interrogatoire :a) - recherchera les antécédents : familiaux : . lymphoedème congénital. oedème angio-neurotique héréditaire personnels : . de thrombose veineuse profonde. de cardiopathie. de chirurgie ou de radiothérapie (sein) . d'hépatopathie ou de néphropathie. de voyages à l'étranger (filariose, ...)
b) - précisera l'histoire de la maladie : la date de début,le caractère aigu ou chronique des oedèmesle rapport avec le cycle menstruel, la grossessel'existence de facteurs déclenchants : insecte, écart de régime, traumatisme, pose d'un cathéter, pose d'un pace-maker, ...le traitement en coursles modifications éventuelles de la diurèse
2- Examen clinique :
1 La pesée est un élément essentiel de l'examen clinique chez un patient présentant des oedèmes. En effet, lorsqu'un oedème est diffus (insuffisance cardiaque, par exemple) , il n'est pas cliniquement évident d'emblée et les trois premiers kg de rétention hydrosodée n'ont pas de traduction à la palpation. De plus, la pesée régulière est un des éléments du suivi de l'évolution sous traitement.
2 L'analyse des oedèmes :
2 - 1 : leur aspect. Les oedèmes peuvent êre blancs, mous, déclives, indolores et prendre le godet. Ils correspondent alors à une augmentation de la pression hydrostatique capillaire ou à une diminution de la pression oncotique capillaire. Cependant, l'ancien-neté va modifier leur aspect pouvant leur donner un aspect lymphatique. - l'oedème lymphatique donne un aspect de peau épaissie. Les oedèmes sont volumineux, indolores, élastiques, durs et fermes, ne gardant pas le godet. Au niveau des pieds, les orteils ont un aspect carré avec un pli marqué à la racine des orteils. - à l'opposé, l'oedème inflammatoire est rouge, chaud, souvent localisé et douloureux à la palpation pouvant entraîner la perte du ballottement d'un segment de membre, ...
2 - 2 : leur évolution au cours du nycthémère. Cette donnée est très importante et l'on distinguera trois cas de figure. -> les oedèmes sont aussi marqués le matin au réveil qu'en fin de journée. On recherchera une cause locale compressive (phlébite) ou inflammatoire (piqûre d'insecte, infection, tumeur locale, ...) -> les oedèmes s'atténuent ou disparaissent le matin mais se redistribuent au niveau des parties déclives au cours de la nuit : les paupières, les lombes (signe du pli du drap) . Cela s'observe dans le cas des oedèmes diffus des cardiopathies, des néphropathies, ... -> les oedèmes disparaissent sans se redistribuer. Cela doit faire suspecter une insuffisance veineuse fonctionnelle.
2 - 3 : les signes associés. L'examen recherche des signes associées -> d'insuffisance cardiaque droite : hépatalgie d'effort, hépato-mégalie sensible, oligurie, reflux hépato-jugulaire, turgescence des jugulaires, ... -> d'hépatopathie : circulation veineuse collatérale, angiome stellaire, érythrose palmaire, dépilation, hépatomégalie à bord inférieur tranchant, ascite... -> de néphropathie : hypertension artérielle, protéinurie, hématurie à la bandelette, ... -> de dénutrition, d'insuffisance veineuse chronique, ... -> d'épanchements des séreuses : ascite, péricarde, plèvre -> de compression cave : circulation veineuse collatérale
2 - 4 : leur topographie. Il est classique de séparer les oedèmes localisés des oedèmes diffus. -> les oedèmes localisés : . l'oedème de Quincke se traduit par l'augmentation brutale du volume du visage (paupières, lèvres, épiglotte, larynx) . Il est le plus souvent allergique et constitue une urgence thérapeutique en raison du risque de décès par asphyxie. S'il existe une notion familiale, il faudra se poser la question d'un oedème angio-neurotique héréditaire. . l'oedème bleu de Charcot est consécutif à une striction volontaire d'un segment de membre (la main) . On recherchera une limite nette de l'oedème avec la visualisation de la marque du lien de strangulation chez un patient ayant un profil psychologique particulier. . les oedèmes secondaires à un traumatisme, à une piqûre d'insecte, à une chirurgie de revascularisation d'un membre, à une lymphangite sont généralement aisés à reconnaître. . les myosites, les tumeurs osseuses ou musculaires, l'hypothyroïdie (oedème pré-tibial) , la maladie de Paget, les fasciites (crépitation) , l'algodystrophie, l'urticaire, la dermatopolymyosite (paupières) , la PAN, les infections (anisakiase, maladie de Lyme) peuvent êre à l'origine d'oedèmes localisés. . les lymphoedèmes congénitaux ou acquis sont à l'origine d'oedèmes localisés chroniques. . un oedème du membre supérieur fera rechercher un syndrome du défilé cervico-thoracique, une compression axillaire ou un syndrome cave supérieur si l'atteinte est bilatérale. . le problème le plus fréquent en pratique quotidienne est celui de l'oedème d'un membre inférieur. Il peut relever : -> d'une thrombose veineuse profonde-> d'une maladie veineuse post-phlébitique-> d'une compression inguinale-> d'un érisipèle-> d'une rupture du kyste poplité de Baker-> d'un hématome du mollet-> d'un claquage musculaire-> d'un syndrome des loges-> d'une rupture d'un anévrisme poplité -> les oedèmes généralisés : Ils prédominent au niveau des membres inférieurs mais, chez un patient alité, il faut savoir les rechercher au niveau des parties déclives (lombes, fesse, face postérieure des cuisses) . Le meilleur moyen de suivre leur évolution est la pesée régulière du patient. L'examen recherchera des signes associés qui permettront d'orienter vers une étiologie cardiaque, hépatique, rénale, ... (cf-> supra) Les étiologies les plus classiques sont une insuffisance cardiaque, une néphropathie glomérulaire, une hypertension portale, une hypoprotidémie ou un syndrome cave inférieur (thrombose, compression par des adénopathies ou une tumeur pelvienne, une fibrose rétro-péritonéale) . Les étiologies médicamenteuses méritent d'êre individualisées : AINS, corticoïdes, progestérone, inhibiteurs calciques, interleukine ... . D'autres étiologies sont plus rares : maladie de système (sclérodermie, dermatopolymyosite,) , endocrinopathie (dysthyroïdie) . Le dernier cadre est celui des oedèmes cycliques idiopathiques qui surviennent chez la femme et pour lesquels aucune explication ne peut êre fournie. En période pré-menstruelle, la patiente peut prendre 3 à 4 kg. L'imprégnation hormonale (progestérone) a été suspectée.


Références :
Redécouvrir l'examen clinique - O. BLETRY - Ed. Doin. Fascicule II - page 109.
Diagnostics difficiles en Médecine Interne - H. ROUSSET et D. VITAL DURAND - Volume 2 - page 89.
Examen clinique - EPSTEIN-PERKIN-De BONO-COOKSON - De Boeck Université.

seringa
26/10/2007, 06h42
excellent!
merci Hadjer

24/04/2008, 13h35
Article complet , j'ai trouvé ce que je cherchais
Un grand merci :o

nadirios
16/05/2008, 16h28
merci bcp

Ederu
29/08/2008, 14h44
merci

Ederu
29/08/2008, 14h44
merci

Ederu
29/08/2008, 14h45
merci

Ederu
29/08/2008, 14h45
merci

Ederu
29/08/2008, 14h45
merci bcp

bmw08
03/10/2008, 20h03
merci beaucoup Dr

bmw08
03/10/2008, 20h04
merci beaucoup Dr

bmw08
03/10/2008, 20h04
merci beaucoup Dr

bmw08
03/10/2008, 20h04
merci beaucoup Dr