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Cas cliniques de médecine concernant l'endocrinologie, trouvez des cas cliniques postés par nos membres ou partagez vos propres dossiers sur l'endocrinologie. ces cas cliniques portent sur les sujets suivants : Insuffisance anti-hypophysaire, Troubles dus à la carence iodée, Les hypothyroïdies de l'adulte et de l'enfant, Les hyperthyroïdies, Cancers de la thyroïde, Trouble du métabolisme phosphocalcique, Insuffisances surrénaliennes, Hypercorticismes métaboliques, Les phéochromocytomes, Diabète sucré de l'adulte, Diabète sucré (complication aiguës et chroniques), Héperlipoprotéines, l'obésité, goitre, hypo et hyperparathyroidie : diagnostic, épidémiologie, anatomie pathologique, physiopathologie, évolution, complications, prévention, traitement.



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Auteur Message
fat_marshall
 Sujet du message: Dossier clinique
MessagePosté: Mai 15, 2007, 11:47:19 PM 
DOSSIER CLINIQUE :roll:


Un homme, âgé de 64 ans est admis aux urgences, pour l'apparition de deux malaises successifs, de type lipothymique, avec la notion que les malaises ne sont pas récents mais ils seraient de plus en plus rapprochés.
A l’admission, ce patient signale être épuisé. Il est d’ailleurs en arrêt de travail depuis 1 mois et avait même renoncé à partir en vacances l’été précédent. Il a maigri de 8 kg dans les 6 derniers mois. Il ne prend aucun médicament.
Son épouse précise qu’il se plaint de douleurs abdominales depuis plusieurs semaines. Il dit qu’il n’a pas d’appétit depuis plusieurs jours et qu’il a des vomissements alimentaires depuis 48h.

Examen clinique du patient :

- Voir photographies. :o
- La température est à 38°C, la pression artérielle est mesurée à 90/70 mmHg. La fréquence cardiaque est régulière à 100/mn. L’auscultation pulmonaire ne révèle rien de particulier, de même que l’examen neurologique.1
- L’abdomen est souple et non douloureux à la palpation.


La glycémie capillaire est de 2,2 mmol/L (0,4 g/L).
Le bilan initial effectué en urgence est le suivant :
- Glycémie : 2,3 mmol/L (0,42 g/L) (N = 0,7 – 1,00 g/L)
- Natrémie : 120 mmol/L (N = 135 – 145 mmol/L)
- Chlorémie : 85 mmol/L (N = 90 – 105 mmol/L)
- Kaliémie : 5,2 mmol/L (N = 3,8 – 5 mmol/L)
- Créatininémie : 140 ?mol/L (N = 45 – 120 ?mol/L)
- GB : 6,5.109/L
- Hb : 10,5 g/dL
- [/b]Plaquettes : 222.109/L
- ALAT : 20 UI/L (N< 35) ; ASAT : 22UI/L (N < 35) ; phosphatases alcalines : 60 UI/L (N< 90 UI/L) ; bilirubine : 6 ?mol/L (N < 11 ?mol/L) ; gammaGT : 40 UI/L (N = 60 UI/L)
- TP : 100 %[/FONT][/size]
- Alcoolémie : 0 g/L
- Recherche de toxique : négative

Question n° 1
Devant ce tableau, quels sont les diagnostics étiologiques possibles ?
Classez-les par ordre de probabilité chez ce patient en fonction des données dont vous disposez dans l’observation. Pour chaque étiologie, indiquez les éléments en faveur ou en défaveur. Finalement, un seul diagnostic doit être retenu chez ce patient. Lequel ?

Question n° 2

Quels sont les mécanismes physiologiques les plus probables de l’hypoglycémie et des troubles ioniques chez ce patient ?
Question n° 3

Quels examens biologiques demandez-vous pour confirmer le diagnostic étiologique indiqué comme plus probable ? Argumentez votre réponse.

Question n° 4

Un cliché de l’abdomen sans préparation, en position debout, a été fait devant les douleurs abdominales (photo 2).
Que vous apporte-t-il ?

Question n° 5

Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous en urgence ? Planifiez la surveillance.

Question n° 6

Quel sera le traitement à distance ? Indiquez les consignes " pratiques " que vous allez remettre à ce patient.

Question n° 7

L’employeur du patient vous téléphone pour avoir des nouvelles de son employé et pour vous demander quand il pourra retravailler.
Que lui répondez-vous ?


Dernière édition par fat_marshall le Juin 15, 2007, 04:23:51 PM, édité 1 fois.

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fat_marshall
 Sujet du message: Corrigé Du Dossier
MessagePosté: Mai 16, 2007, 12:12:37 AM 
Question n° 1 :P

[/color]Insuffisance surrénale aiguë sur insuffisance surrénale chronique (maladie d’Addison).
Eléments en faveur:
Altération de l’état général avec asthénie, amaigrissement et anorexie.
Clinique : douleurs abdominales depuis plusieurs semaines avec vomissements récents.
Inspection : mélanodermie, présente aussi au niveau des mamelons avec taches ardoisées sur la muqueuse buccale.
Examen physique : déshydratation extra cellulaire avec tachycardie, hypotension artérielle, hyperthermie modérée.
Biologie: hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie.
Insuffisance rénale, probablement d’origine fonctionnelle sur déshydratation.

[/b][/color]Hypoglycémie organique sur syndrome tumoral:
Eléments en faveur:
Hypoglycémie vraie.
Associée à des signes évoluant depuis plusieurs mois (altération de l’état général, amaigrissement...)pouvant faire évoquer un syndrome tumoral.
Eléments en défaveur:
Mélanodermie et taches ardoisées, en faveur d’une insuffisance surrénale.
Hyponatrémie et hyperkaliémie, s’intégrant mal dans le tableau d’hypoglycémie.


Pancréatite aiguë sur pancréatite chronique
Eléments en faveur:
  • Douleurs abdominales depuis plusieurs semaines avec amaigrissement, pouvant faire évoquer une pancréatite chronique.
  • Associées à des troubles digestifs récents.
  • Tableau clinique actuel, associant une hyperthermie modérée avec une hypotension artérielle pouvant faire évoquer une poussée de pancréatite aiguë.
Eléments en défaveur:
  • Le tableau clinico-biologique évoque surtout une insuffisance surrénale.
  • Absence de douleur abdominale à la palpation.
  • Bilan biologique hépatique strictement normal.
  • Absence d’hyperleucocytose.
  • Hypoglycémie (dans le cas d’une pancréatite chronique, il existe surtout une hyperglycémie par carence insulinique).
Sepsis sévère
Eléments en faveur:
  • Hyperthermie avec hypotension artérielle, qui doit faire évoquer de principe une hypothèse infectieuse.
Eléments en défaveur:
  • Pas de foyer infectieux clinique.
  • Pas d’hyperleucocytose.
  • Evolution chronique avec altération de l’état général depuis plusieurs mois.
  • Arguments cliniques et paracliniques en faveur d’une autre hypothèse (insuffisance surrénale).Le diagnostic chez ce patient est celui d’une insuffisance surrénale aiguë

    NB : le tableau est typique d’une insuffisance surrénale aiguë compliquant une insuffisance surrénale chronique. Les autres diagnostiques sont peu probables.



    Question n° 2 :roll:

    Hypoglycémie liée à l’insuffisance corticotrope (diminution de la néoglucogénèse hépatique).

    Hyponatrémie mixte:
    • De déplétion par pertes digestives (vomissements) et déficit de réabsorption du sodium au niveau du tube contourné distal (carence en minéralocorticoïdes).
    • De dilution par sécrétion d’hormone anti-diurétique (la carence en glucocorticoïdes entraîne une sécrétion importante d’ADH).
    Hyperkaliémie liée à un déficit d’excrétion du potassium au niveau du tube contourné distal du fait de la carence en minéralo et glucocorticoïdes.



    Question n° 3 :wink:
    • Il s’agit d’une urgence thérapeutique.
    • Aucun examen ne doit retarder le traitement.
    • En pratique:
    – On prélève du sang pour doser le cortisol et l’ACTH.
    – On institue un traitement gluco- et minéralocorticoïde substitutif immédiatement après la prise de sang, sans attendre les résultats.
    - Les dosages de cortisol et d’ACTH seront effectués ultérieurement.
    - Le test au Synacthène, qui affirme le diagnostique de maladie d’Addison, sera effectué à distance de l’épisode aigu, après stabilisation de l’état du patient et normalisation des paramètres biologiques.
    • -Le diagnostique d’insuffisance surrénale repose sur l’association :
    [LEFT]- Cortisolémie basse.[/FONT][/size]
    - Avec ACTH plasmatique élevée.[/FONT][/size]
    - et Absence d’élévation de la cortisolémie après injection d’ACTH (Synacthène®).
    • En plus du diagnostic de cette insuffisance surrénale, il faudra effectuer à distance un bilan à visée étiologique:Bilan immunologique:
      • Anticorps antisurrénale, anticorps anti 21 hydroxylase.
      Bilan à la recherche d’une tuberculose surrénalienne:
      • Prélèvement des urines 3 jours de suite à la recherche du BK (examen direct et mise en culture).
      • Recherche d’autres localisations tuberculeuses : poumons (BK crachats 3 jour de suite).
      Afin d’éliminer les diagnostics différentiels, on effectuera :
      - Bilan pancréatique avec amylase, lipase.[/FONT][/size]
      - Bilan bactériologique avec hémocultures, examen cytobactériologique des urines.

      Question n° 4 :o
      • Ce cliché apporte le diagnostic étiologique.
      • En objectivant la présence d’une calcification.
      • En projection de l’aire surrénalienne gauche.
      • Faisant porter le diagnostic de tuberculose surrénalienne.
      • A l’origine de l’insuffisance surrénale.
.
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fat_marshall
 Sujet du message: Corrigé Du Dossier (la suite)
MessagePosté: Mai 16, 2007, 12:20:12 AM 
Question n° 5 :P

En urgence:
  • Hospitalisation en réanimation.
  • Pose d’une voie veineuse périphérique, scope cardiotensionnel, (car dyskaliémie).
  • Correction de l’hypoglycémie.
  • Par apport de glucosé par voie parentérale.

    Opothérapie substitutive:

    • Supplémentation glucocorticoïde.
    • Par hémisuccinate d’hydrocortisone.
    • 100 mg intraveineux direct.
    • puis 400 mg par jour IVSE.
    • Supplémentation minéralocorticoïde.
    • par desoxycortone (Syncortyl®). 20 mg/j.

    Réhydratationassive par du sérum physiologique, 4 à 6 litres sur les 24 premières heures.

    Correction des anomalies hydro électrolytiques, en particulier correction d’une acidose métabolique par apport de bicarbonates.

    Traitement symptomatique des troubles digestifs.

    Surveillance:
    Clinique: surveillance horaire
    • Fréquence cardiaque, pression artérielle, température, saturation périphérique en oxygène, diurèse.
    • Neurologique : état de conscience.
    • Symptomatologie digestive : disparition des douleurs abdominales, des vomissements.
      Paraclinique: surveillance quotidienne

      • Ionogramme plasmatique, urée créatinine.
      • Glycémie.
      • Ionogramme urinaire.
      • Electrocardiogramme.

      Question n° 6 :roll:


      Traitement substitutif à vie:

      • Opothérapie substitutive
      • Associant un glucocorticoïde
      • Hydrocortisone 30 mg / j en 2 prises (20 mg le matin et 10 mg le soir)
      • Avec posologie double pendant la durée du traitement antituberculeux (induction enzymatique avec la rifampicine)
      • Et un minéralocorticoïde
      • 9 fludrocortisone
      • 50 ?g / j le matin

      [FONT=Aldine721BT-Roman]Traitement étiologique:

      Traitement antituberculeux si le diagnostic est confirmé
      Quadrithérapie antituberculeuse
      – Association isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide
      – Pendant 2 mois
      – Puis relais par bithérapie
      – Associant isoniazide et rifampicine
      – Pour une durée totale de traitement de plus d’un an (il s’agit le plus souvent d’une tuberculose disséminée avec atteinte d’autres organes)

      – A adapter éventuellement en fonction:

      • Des autres atteintes organes
      • De la fonction rénale, des enzymes hépatiques
      • De l’antibiogramme

Conseils pratiques:

–Régime normosodé, prévention de la déshydratation et du coup de chaleur
–Education sur sa maladie
–Port d’une carte d’Addisonien, expliquant la maladie; le traitement pris; le nom et l’adresse du médecin qui le suit ; la personne à prévenir.
–Lui indiquer qu’il doit augmenter la posologie de glucocorticoïdes en cas de stress (fièvre, maladie aiguë, intervention chirurgicale).
–Apprentissage des signes cliniques d’insuffisance surrénale aiguë. En cas d’apparition de ces signes, il doit augmenter la posologie du traitement substitutif.
–Le patient doit disposer d’une ampoule d’hydrocortisone injectable en cas d’intolérance digestive, avec éducation des proches à l’injection.

Conseils en rapport avec la prise du traitement antituberculeux:

–Pas d’alcool avec les antituberculeux.
-Ne pas prendre d’autres médicaments sans en informer le médecin (interactions médicamenteuses avec les antituberculeux).
–Pas de prise de paracétamol (risque d’hépatotoxicité avec antituberculeux).

Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement.

Déclaration obligatoire de la tuberculose.
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