Consultations prénatales du 6è et du 8è mois Observation. Mme M... , 36 ans, 2è geste 1ère pare, est vue à 26 SA pour sa consultation prénatale du 6è mois.
- Terrain : Mariée, un enfant de 4 ans, enseignante, non fumeuse.
- Première grossesse en 1998. Les examens de l'époque montraient : groupe sanguin O rhésus négatif, sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose négatives. Grossesse d'évolution normale. Travail spontané à 39 SA. Césarienne pour défaut d'engagement à dilatation complète et extraction d'un garçon pesant 4430 g. Vaccination antirubéolique dans le post partum et sérologie de contrôle positive.
- Pas d'antécédents médicaux personnels ou familiaux notables.
- Pour la grossesse en cours : début de grossesse simple, taille = 1,67 m, 78 kg en début de grossesse, recherche d'agglutinines irrégulières et sérologie de la toxoplasmose négatives, risque de trisomie 21 foetale estimé à 1 / 482 par les marqueurs sériques, absence d'anomalies visibles aux échographies de 12 et 22 SA.
1. Que devez-vous rechercher à l'interrogatoire et à l'examen clinique ?
2. L'interrogatoire et l'examen clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complémentaires devez-vous prescrire chez Mme M... ?
3. L'examen du 7è mois et l'échographie de 32 SA, sont normaux. Vous revoyez Mme M... à 35 SA pour sa consultation du 8eme mois. Quels sont les objectifs spécifiques de cette consultation ? Que recherchez vous plus particulièrement à l'examen ?
4. L'examen clinique du 8è mois est normal. Le foetus est en présentation céphalique. Quel examen radiologique peut-on envisager en fin de grossesse chez cette patiente ? Pourquoi ? Quels renseignements en attendez-vous ?
[COLOR=Red]Réponses :
[/COLOR]Citation:
1.
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[/COLOR]A l'interrogatoire : Etat général ? Mouvements actifs du foetus ? Plaintes fonctionnelles éventuelles en distinguant la petite pathologie de la grossesse (reflux gastro-oesophagien, constipation, hémorroïdes, lombalgies, crampes, varices, ...) et les symptômes plus inquiétants.
A l'examen :
- Poids (normalement, prise de poids à 6 mois <10> 1. 30 g / l). Cet examen est souhaitable chez Mme M... en raison du poids de naissance de son premier enfant (> 4000 g).
3.
Objectifs :
- Evaluer le pronostic de l'accouchement : présentation et volume du foetus, évaluation du bassin,
- Prévoir son mode de début : spontané, déclenchement du travail ou césarienne prophylactique.
Conduite de l'examen. Vérifier comme précédemment : état général, mouvements actifs, plaintes fonctionnelles éventuelles, poids, pression artérielle, activité cardiaque foetale, hauteur utérine et bandelette urinaire. Le toucher vaginal est ici essentiel.
- Evaluation du volume foetal par la mesure de la hauteur utérine, confrontée à la biométrie échographique de 32 SA,
- Détermination de la présentation par la palpation abdominale et le toucher vaginal. A 35 SA, le foetus est habituellement en présentation céphalique. La tête, ronde et dure, est bien perçue au toucher vaginal,
- Evaluation du bassin par le toucher vaginal (pelvimétrie interne) : promontoire atteint ? suivi des lignes innominées, palpation des épines sciatiques et de l'arc pubien,
- Un prélèvement bactériologique vaginal pour recherche du streptocoque B est recommandé à cet âge gestationnel et doit être effectué avant le toucher vaginal.
[COLOR=Red]4.
[/COLOR]- Une radiopelvimétrie (ou une scannopelvimétrie),
- Car antécédent de césarienne pour défaut d'engagement avec macrosomie foetale,
- Etudie les mensurations du bassin pour évaluer le pronostic de l'accouchement, en tenant compte également des mensurations foetales (hauteur utérine et biométrie échographique) :
- Diamètre promonto-rétropubien (PRP) du détroit supérieur Normal ³ 10,5 cm,
- Diamètre transverse médian (TM) du détroit supérieur Normal ³ 12,5 cm,
- Indice de Magnin (PRP + TM) Normal ³ 23,
- Diamètre bi-épineux du détroit moyen Normal ³ 10 cm,
- Symétrie du bassin, aspect de la concavité sacrée.
[I]Remarque : La valeur prédictive de cet examen est assez limitée et ses indications sont controversées. L'examen clinique (avec pelvimétrie interne) étant normal, certains ne jugeraient pas cet examen nécessaire.[/I]