Un homme de 45ans est admis aux urgences vers 22h pour douleurs abdominales, ces douleurs diffuses sont apparues il y a 47heures. Elles sont continues, a type de crampes et rien ne les céder. L’examen clinique reproduit cette douleur mais peu d’éléments supplémentaires, il ne met en particulier en évidence ni défense ni contracture. Le TR n’est pas douloureux. Par ailleurs, le patient a quelques marbrures des genoux. Le pouls est rapide (130/min) et filant. La pression artérielle est de 80/50mmHg, T° 37°C, Poids = 80Kg, Taille=1.78m.
Le reste de l’examen clinique est normal. ECG normal. ATCD : appendicectomie à l’âge de 7ans, HTA limite non traitée, lithiase vésiculaires connues, Tabac 25pa.

Questions :

1) quels sont les éléments sémiologiques essentiels de cette observation ?
2) quelles pathologies peuvent être à l’origine de ces douleurs aiguës abdominales ?
3) quelle attitude thérapeutique (surveillance et traitement) peut être proposée à ce patient ?
4) quelles sont les 2 étiologies principales expliquant cet état du patient ?

A son admission, ce patient a bénéficie des examens suivants :

Bilan biologique :
- FNS : GB 12000, Hb 11.5g, VGM 102, Plaquettes 250.000
- IONO : normal,
- Hémostase : normale,
- Amylasémie 550 UI (valeur normal 80UI),
- Bilan hépatique : SGOT 80, SGPT 30, Bilirubine 17,
- Ph alcalins 25c, gamma GT 80,
- Le reste de l’examen biologique est normal.

Bilan radiologique.
- Abdomen sans préparation : normal,
- Echographie abdominale : pancréas augmenté de volume + lithiase vésiculaire,
- Scanner avec injection : pancréas augmenté de volume + nécrose

5) quel est le diagnostic de certitude (justifier) ?
6) quelles complications sont à redouter ?
7) quelles sont les étiologies possibles de cette affection ?

le lendemain de son admission, l’état de ce patient s’est aggravé, il est désormais intubé et ventilé, on décide de lui faire de ponction lavage du péritoine qui raméne 100cc de liquide trouble, on décide alors de l’opéré. L’exploration a permet de confirmer le diagnostic.

- épanchement péritonéale trouble d’environ 400cc
- pancréas augmenté de volume avec des taches de nécroses
- tache de cyto steato nécrose
- lithiase vésiculaire

une cholecystectomie + drain de kher + lavage de péritoine + drainage sous hépatique, loge pancréatite, douglas, ont été pratiqués.

quels sont les élements de surveillance de ce patient ?
9) quelles sont les complications à craindre ?



l’évolution de post opératoire de ce malade à été satisfaisante en effet le patient à été extubé le 3éme jours, reprise du transit le 5éme jours drain de kehr raméne 700cc par 24heures, drain de douglas et sous hépatique enlevé le 6éme jours au 13éme jours post opéré on pratique une cholongiographie de contrôle par drain de kher objective une lithiase du bas cholédoque de 6mm de diamétre.

10) quelles thérapeutique proposez vous pour ce patient ?
11) rédiger la lettre d’orientation pour son médecin traitant à la sorite du malade.

le cholédocotomie effectuée pourquoi ne pas avoir explorer la voie biliaire

principale ou avoir pratiqué au préalable une cholangoiographie à travers un drain cystite genre PinidellI. Tu aurais vu les litihases en place et après choledocotomie tu auras tout pu enlever . Le calcul de 6 mm me parait trop gros pour provoquer un reflux pancréatique. Enlevé au cours de la même intervention il aurait permis de controler l'ODDI et de s'assurer de sa perméailité.
il est vrai que dans pareil cas de nécros on préfère le moins trifouiller pour ne pas disssémyner les enzymes gloutonnes?

bonsoir,

dans le cas d'une pancréatite aigue biliaire, le traitement est discuté actuellement entre deux méthode :

- chirurgie classique à ciel ouvert : cholecystectomie,
- endoscopique : sphinctérotomie

toute fois, La sphinctérotomie endoscopique, considérée comme un geste moins invasif, n'a jamais fait la preuve d'une efficacité supérieure à la chirurgie conventionnelle.



toute à fait, mais certains chirurgiens ne font pas une cholangiographie systématiquement (je me demande pourquoi d'ailleurs ?) mais dans ce cas précis, l'urgence ? la cas précaire de l'état générale ? ... j'avoue que j'ai pas un idée précise la dessus.

A +

[quote=Dreamer]bonsoir,

dans le cas d'une pancréatite aigue biliaire, le traitement est discuté actuellement entre deux méthode :

- chirurgie classique à ciel ouvert : cholecystectomie,
- endoscopique : sphinctérotomie

toute fois, La sphinctérotomie endoscopique, considérée comme un geste moins invasif, n'a jamais fait la preuve d'une efficacité supérieure à la chirurgie conventionnelle.



toute à fait, mais certains chirurgiens ne font pas une cholangiographie systématiquement (je me demande pourquoi d'ailleurs ?) mais dans ce cas précis, l'urgence ? la cas précaire de l'état générale ? ... j'avoue que j'ai pas un idée précise la dessus.

A + [/quote]


le praticien qui est intervenu a du se baser sur ton point de vue
cholecystectomie et kehr, et attendre l'amélioration du malade pour l'adresser à un endoscopiste pour la sphinctérotomie complémentaire
ce qui témoigne d'une équipe rodée et complémentaire avec des endoscopistes disponibles matériel compris

pour ceux qui n'ont pas comme Ibn Sina des appareils radiographiques numériques , au bled existent-ils des services en mesure de pratiquer facilement une cholangio per opératoire ?

DANS LE CAS CONTRAIRE , le cholédoque ouvert et selon l'état local, on sait qu'on peut ou non compléter un acte sans trop de risque pour le patient
un"ramonage" des voies biliaires s'imposait . La pince à cholédoque saisissant difficilement le calcul enclavé dans l'Oddi, une simple sonde mousse l'aurait détecte et en poussant un peu l'aurait fait saillir en D2
duodunotomie et si tu ne veux pas donner un coup de bistouri , tu demandes à celui qui a un "endoscope" d'aborder la papille à travers la fenêtre que tu lui offres...

Slt,

J'ai contacté un ami hier.

Il ma dit qu'a Ibn Sina, ils ont la radiographie numérisée endoscopique et même les colones de coelio. sauf qu'ils utilisent pas en urgence

ils font la cholangiographie en post op par le drain de kehr.

je peut pas vous dire qu'il font ca systématiquement, je sais pas ...



Je pense pas, aux cliniques privés, certains oui (El Farabi) ...




merci pour l'astuce

Bonne année

On va essayer de répondre aux questions de ce cas clinique :



Les douleurs abdominales diffuse sans contracture,
Les marbrures aux genoux, pouls rapide et filant, la TA effondrée (état de choc).

slt,
dans le cas de notre Mr et au vu des ces atcd je pencherai vers 2 pathologies:
-Pancreatites aigue par migration de la LV non operée.
-Infarctus mesenterique ,vu le tabagisme chronik et une HTA limite non traitée.
Et puis je crois ke ça repond aussi a la question 4:P

3) quelle attitude thérapeutique (surveillance et traitement) peut être proposée à ce patient ?

Alors ,pour cette question voila ce que je repondrai :
-hospitalisation en reanimation vu son etat a l'admission.
-abord veineux avec remplisage (TA 80/50).
-antalgiques ,morphiniques ,puisques les douleurs sont rebelles a tt trt.
-fiche de surveillance : TA,pouls,Temperature,diurese,glycemie(??)
-bilan complet: bio et Rx en urgence.
Sans oublier la surveillance de la clinique , en recherchant une quelconque evolution favorable ou defavorable, et ce en attendant les resultats des bilans.

5) quel est le diagnostic de certitude (justifier)
Les resultatas donnés orientent vers le dc d'une pancreatite aigue lithiasique.
-Atcd de LV.++++
-Le caractere de la Dl.
-Rx,echo et scan (je crois stade D de la clasification de Balthazar )++++
-bio :legere hyperleucocytose, hyperamylasemie, bilan hep legerement modifié.



6) quelles complications sont à redouter ?
-une defaillance multiviscerale:rein,poumon,foie,et mm le cerveau...
-infection des zones necrosées.
-les hemorragies.
-deshydratation et denutritiion.
-pseudokystes et fistules au n du voisinage.
-septicemie et EDC.


7) quelles sont les étiologies possibles de cette affection ?
moi ,je n'envoie qu'une c la migration du calcul vesiculaire au niveau du choledoque, et puis c l'enclavement soit ds le sphincter d'oddi soit ds le wirsung.

8/quels sont les élements de surveillance de ce patient ?
et bien ça sera tjr les constantes:TA,pouls,diurese,Temp, glycemie.
La clinique,a la rech de complications post op.
Quantification des drains(kher ,doug et s/hep ).
Biologie repeté:FNS,iono,amylasemie,glycemie,bilan hep et renal.
cholangio a partir de J12...et attendre les resultats qui decidront de la suite des evenements.

***g oublié de dire qu'a son admission il faut une alimentation parenterale stricte.

ben les amis slt je viens de m'inscrire alors dites.......alors kelles st les examen de certitue pr confirmer une pa !!!alors le scanner é la classification de balthazzard la ok chui dac mé vs n'avez pas parlé de la lpasemie qui est + spécifique que l'amylasemie ben c ce ke je pense ..........alors jatt vos rep thanks