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Cas clinique sur l'Isoimmunisation sanguine fœto-maternelle
Cas clinique en gynécologie obstétrique[/CENTER]
Mme B, 38 ans, vient vous consulter au terme de 22 SA et elle est porteuse d’une iso-immunisation rhésus sévère.
Dans ses antécédents, vous notez : Gestité 6 Parité 4 avec une première grossesse normale, un deuxième enfant décédé à 8 heures de vie d’un ictère néonatal, puis une fausse couche spontanée dont elle ne se rappelle plus du terme, les 2 suivants ont subi une exsanguino-transfusion et sont bien portants.
L’examen général et obstétrical sont normaux, ainsi que l’échographie morphologique et l’enregistrement cardio-tocographique. Elle est de groupe O Rh -, le Test de Coombs Indirecte = 1/8.
1. Quels vont être la fréquence et les paramètres de surveillance de cette grossesse ? Citation:
Réponse :
a. Clinique : examen obstétrical standard évaluant la vitalité fœtale (mouvements actifs, cardio-tocographie), l’évolution de la grossesse (recherche d’un hydramnios : périmètre abdominal, hauteur utérine, poids, interrogatoire ; oedèmes des membres inférieurs, TA, Toucher vaginal) tous les 15 jours en l’absence de complications.
b. Biologie : test de Coombs indirect tous les 15 jours, dosage pondérale des anticorps seulement si test de Coombs indirect >1/16.
c. Echographie tous les 15 jours évaluant la croissance et le bien être foetal à la recherche de complications spécifiques.
2. Quels sont les signes de gravité que l’on recherche à l’échographie ? Citation:
Réponse :
a. Echographie morphologique : anasarque foeto-placentaire (épanchements pleural et péricardique, ascite) ; œdème préfrontal ; hépatomégalie, splénomégalie ; augmentation du diamètre de la veine ombilicale.
b. Placentomégalie.
c. Hydramnios.
d. Score de Manning bas.
e. Vélocimétrie cérébrale élevée .
3. A 29 SA le Test de Coombs Indirect = 1/32, que faites vous ? Citation:
Réponse :
Test de Coombs > 1/16 (N.B. : Il s’agit d’un titrage) donc dosage pondéral des anticorps, puis :
a. Si dosage <1> 1µg/ml et échographie rassurante : amniocentèse
i. pour méthode de Liley : si zone I ou II : surveillance comme précédemment ; si zone III : exsanguino-transfusion in-utéro puis césarienne à 31 SA ou césarienne à 29 SA après maturation pulmonaire à discuter.
ii. Pour évaluation de la maturité pulmonaire (P/S)
c. Dans tous les cas, si apparition de signes de gravité échographiques : césarienne en urgence après avoir prévenu l’équipe pédiatrique ou transféré in utero en maternité de niveau III.
4. Quelle est l’indication d’une transfusion in-utéro ?Citation:
Réponse :
On effectue une exsanguino-transfusion in-utéro par cathétérisme de la veine ombilicale ISFM ou une transfusion en vue de prolonger une grossesse pour arriver à un terme d’extraction plus raisonnable (on la répète tous les 10 à 15 jours) quand on se trouve dans la zone III du diagramme de Liley ou s’il existe des anomalies vélocimétriques cérébrales témoignant d’une anémie .
5. A 36 SA le RCF est sinusoïdal : Quelle signification ? Quel traitement ? Citation:
Réponse :
Anémie fœtale sévère pré mortem justifiant une prise en charge en extrême urgence : césarienne avec prise en charge néonatale adaptée en urgence.
Voir aussi :

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