L’arthrose du genou, dont la fréquence s’accroît avec le vieillissement de la population, peut relever de thérapeutiques pharmacologiques, de la kinésithérapie ou de la chirurgie. A un stade n’imposant pas la mise en place d’une prothèse totale, la chirurgie est le plus souvent pratiquée par voie arthroscopique. L’arthroscopie permet le lavage de l’articulation (éliminant fragments de cartilage et cristaux de calcium) et le débridement, l’objectif étant de réduire la synovite et d’éliminer les obstacles mécaniques à la mobilité articulaire.

Cependant, bien que la chirurgie arthroscopique soit très largement pratiquée, aucune preuve de son efficacité n’a jamais été apportée. A contrario, un essai randomisé récent (il faut le dire très contesté) a même retrouvé une absence de bénéfice avec cette thérapeutique (1).

Pour tenter de résoudre définitivement (?) la question, une équipe d’Ontario (Canada) a entrepris une nouvelle étude randomisée sur ce thème (2).

Cent quatre vingt-huit patients souffrant d’une arthrose de genou avec des anomalies radiologiques de grade 2 à 4 dans la classification modifiée de Kellgren-Lawrence ont été inclus dans l’étude. Etaient notamment exclus de l’essai les sujets ayant une désaxation en varus ou en valgus de l’articulation de plus de 5 degrés ou les patients ayant une déchirure méniscale importante.

Tous les patients ont été randomisés entre un traitement médical (incluant antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens) accompagné d’une kinésithérapie et la même prise en charge associée à une chirurgie arthroscopique réalisée par un praticien expérimenté.

Le critère principal de jugement était l’évolution à 2 ans du score auto-administré WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Le critère secondaire était l’évolution de l’indice SF-36 évaluant la qualité de vie.

Aucune différence des scores WOMAC et SF-36

Sur ces critères, les deux traitements se sont révélés équivalents : score WOMAC à 874 +/- 624 dans le groupe chirurgie contre 897 +/- 583 avec le traitement médical (NS, p = 0,22) et score SF-36, 37 +/- 11,4 contre 37,2 +/- 10,6 avec le traitement médical (NS, p = 0,93). De plus les scores WOMAC mesurés lors des visites de contrôle durant les deux années de suivi étaient également similaires (à l’exception de la consultation du 3ème mois au cours de laquelle les résultats étaient meilleurs dans le groupe chirurgie). Aucune différence n’a non plus été constatée sur les divers sous groupes étudiés (notamment selon la gravité des scores radiologiques).

Cette étude qui semble méthodologiquement irréprochable (bien qu’elle n’ait pas prévu de chirurgie factice dans le groupe contrôle) parait démontrer que l’arthrose de genou isolée n’est pas une bonne indication de la chirurgie arthroscopique. Une conclusion qui sera vraisemblablement vivement contestée, ne serait-ce que parce cet essai n’évaluait que l’état fonctionnel des patients à moyen terme sans appréciation de l’évolution objective des lésions arthrosiques à long terme.
Dr Céline Dupin

1) Moseley JB et coll.: A controlled trial of arthroscopic surgery of the knee. N Engl J Med 2002; 347: 81-8 2) Kirkley A et coll. : A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008; 359: 1097-1107.

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