Abstract

Abbreviated laparotomy and planned reoperations in one severely injured patient.

Abbreviated laparotomy and planned reoperation(s) is a new concept in severely injured patients with multivisceral failure by hemorrhagic shock, coagulopathie and hypothermia. The aim of an abbreviated laparotomy is to control hemorrhage, prevent digestive contamination and close the abdominal wall without tension. After a delay for reanimation during 24 to 96 hours, discovery of unknown lesions and anatomic reconstruction will be possible through planned reoperation in better conditions. Emergency reoperation for hemorrhage and abdominal hyperpression severely worsens prognosis.

Author Keywords: contusion de l’abdomen; laparotomie programméeAuthor Keywords: abdominal trauma; planned reoperation

La mortalité des traumatismes graves de l’abdomen reste élevée [1]. Selon les séries, elle varie de 46 à 66 % [1, 2 and 3]. Depuis les années 1980, la prise en charge chirurgicale de ces traumatismes a évolué [4]. Certaines équipes ont proposé un traitement chirurgical en plusieurs temps [1, 5, 6, 7 and 8] : une première laparotomie brève suivie à distance de réinterventions programmées. Si cette approche chirurgicale est courante aux États-Unis dans les trauma centers, elle l’est peut-être moins en Europe [6]. C’est pourquoi il nous a semblé intéressant de rapporter cette observation décrivant les avantages d’une chirurgie en plusieurs temps dans les traumatismes abdominaux graves.

1. Observation

Madame L., 48 ans, était admise en urgence dans les suites d’un accident de la voie publique avec choc frontal violent alors qu’elle était passagère avant ceinturée. À l’arrivée, il s’agissait d’une patiente polytraumatisée associant un traumatisme craniofacial avec perte de connaissance, un traumatisme abdominal et un traumatisme du poignet droit.

À l’examen, la patiente avait un état hémodynamique stable avec une pression artérielle à 13/7 mmHg et un pouls à 80/min. À l’examen abdominal il y avait une défense généralisée. Le taux d’hémoglobine était à 6,9 g/dL. La radiographie thoracique trouvait un épanchement pleural bilatéral minime. L’échographie abdominale révélait un épanchement intrapéritonéal de moyenne abondance, une contusion splénique et une contusion du foie.

Une laparotomie par incision xiphopubienne était réalisée en urgence (30 minutes après l’admission de la patiente en salle de réveil). Les lésions constatées étaient : un hémopéritoine de deux litres en rapport avec une contusion splénique, une désinsertion de la première anse jéjunale avec une plaie des vaisseaux mésentériques, une contusion peu hémorragique du segment IV du foie qui était macroscopiquement sain et une plaie du mésocôlon gauche. Les gestes réalisés étaient : splénectomie d’hémostase, résection de la première anse jéjunale à la pince mécanique et hémostase des vaisseaux mésentériques et du mésocôlon gauche, enfin hémostase du foie par des points appuyés sur des pledgets. En raison d’un suintement hémorragique persistant aggravé par des troubles sévères de l’hémostase (TP à 10 %, thrombopénie à 30 000) et l’hypothermie (35 °C) un packing hémostatique a été réalisé. La continuité digestive n’a pas été rétablie et les deux extrémités jéjunales ont été fermées et laissées dans l’abdomen. Une sonde gastrique était mise en place pour décomprimer l’anse d’amont.

Compte tenu de la distension abdominale, seule la peau a été fermée. La stabilité hémodynamique peropératoire a été maintenue grâce à une transfusion de 33 culots érythrocytaires, 19 plasmas frais congelés et 13 unités plaquettaires. Au terme de quatre heures d’intervention, la patiente était transférée en unité de réanimation chirurgicale. Les radiographies ont permis de diagnostiquer une fracture complexe du massif facial et une fracture comminutive de l’extrémité distale du radius droit.

Le lendemain, la patiente a été réopérée de façon systématique. Il n’existait plus de saignement actif, ce qui a permis l’ablation des champs abdominaux. L’intestin grêle restait Å“dématié, ce qui ne permettait pas de rétablissement de la continuité digestive et la vitalité du côlon en regard de la plaie du mésocôlon était satisfaisante. Seule la peau était refermée.

Après correction des troubles hémodynamiques, hydro-électrolytiques, thermiques et de l’hémostase, une nouvelle laparotomie a été réalisée cinq jours plus tard. Les conditions locales étaient alors jugées favorables (régression de l’Å“dème digestif) pour réaliser une anastomose jéjuno-jéjunale manuelle. En regard de la plaie du mésocôlon gauche, il existait une zone colique ischémique avec état préperforatif. Une résection colique segmentaire était réalisée avec fermeture du moignon d’aval laissé dans l’abdomen et colostomie gauche. Seule la peau était refermée. Les suites ont été simples durant le séjour en réanimation chirurgicale de 16 jours.

Le rétablissement de la continuité colique a été réalisé à quatre mois. La cure d’éventration médiane a été effectuée à un an. Avec un recul de 18 mois, la patiente ne conservait aucune séquelle digestive ou orthopédique.

2. Commentaires

Depuis 1983, à l’instar de Stone et al. [4], les principes de prise en charge des traumatismes graves de l’abdomen ont évolué. En effet, la sévérité des traumatismes, qu’ils soient par arme à feu ou par contusion, est à l’origine de défaillances multiviscérales dont la prise en charge médicale est complexe. La première laparotomie réalisée en urgence consiste en une intervention brève de sauvetage. Son but est de pouvoir rétablir les fonctions physiologiques vitales sans pour autant obtenir une intégrité anatomique. Celle-ci sera restituée secondairement dans des conditions locales et générales jugées plus favorables au cours de réinterventions programmées.

Trois indications sont retenues pour une chirurgie en plusieurs temps [1, 5 and 7] :

• l’hémostase initiale impossible : les difficultés d’hémostase initiales peuvent être dues à la nature des lésions (plaies hépatiques, hématome rétropéritonéal, fracture du bassin), des troubles sévères de la coagulation aggravés par l’hypothermie [7] ;

• la nécessité d’abréger la laparotomie : les facteurs devant inciter à abréger l’intervention sont une perte sanguine initiale supérieure à 4 litres, un pH inférieur à 7,25, une température corporelle inférieure à 34 °C, et une hypotension artérielle systolique inférieure à 70 mmHg [7 and 9] ;

• la fermeture abdominale impossible : l’augmentation de la perméabilité capillaire due au choc puis au remplissage massif induit un Å“dème intestinal et une diminution de la compliance pariétale rendant impossible la fermeture correcte de la paroi abdominale.

La laparotomie initiale a trois buts principaux [5] :

• le contrôle de l’hémostase : la ligature ou la suture simples ne suffisent pas toujours. Il faut alors avoir recours à une hémostase indirecte par packing, tamponnement par ballonnet ou encore embolisation par voie artérielle [5] ;

• la prévention de la contamination digestive repose sur l’absence d’anastomose digestive. Si un segment intestinal nécessite une résection, les extrémités seront fermées et laissées libres dans l’abdomen. Toute anastomose ou stomie doit être évitée compte tenu de l’Å“dème du tube digestif et de la paroi abdominale ;

• la fermeture de l’abdomen sans tension n’est souvent possible que grâce à une fermeture simple de la peau permettant de préserver les berges aponévrotiques peu compliantes et d’éviter toute hyperpression intra-abdominale [11, 12 and 13].Le patient est alors transféré en réanimation afin de rétablir une hémodynamique satisfaisante et corriger les troubles hydro-électrolytiques, les troubles de la coagulation et l’hypothermie.La réintervention peut avoir lieu selon deux schémas. Dans le meilleur des cas, elle est programmée. En l’absence de complications, le délai de réintervention varie de 24 à 96 heures selon les auteurs [7 and 14]. En revanche, dans certains cas une réintervention en urgence est nécessaire. Les deux indications de reprise chirurgicale en urgence sont l’hémorragie persistante et l’apparition d’un syndrome d’hyperpression intra-abdominale [14]. Les causes d’hémorragie persistante sont, par ordre de fréquence, une hémostase initiale incomplète, une lésion méconnue et une complication iatrogène [15]. Le syndrome d’hyperpression intra-abdominale est dû à l’association de lésions d’ischémie-reperfusion intestinale, d’Å“dème de la paroi digestive, de perte de compliance de la paroi abdominale et éventuellement d’un saignement intra-abdominal persistant [7]. Ses répercussions sur les systèmes cardiovasculaire, pulmonaire et rénal peuvent conduire à une défaillance multiviscérale [16]. La réintervention en urgence est un facteur de mortalité important. En effet, dans la série de Hirshberg et al. [10], le taux de mortalité atteint 62 % en cas de réintervention en urgence, alors que ce taux est de 15 % en cas de réintervention programmée.La réintervention chirurgicale comprend quatre temps principaux : l’ablation du packing, l’exploration, la reconstruction digestive et la fermeture de la paroi. L’exploration doit être minutieuse à la recherche de lésions méconnues ou d’apparition secondaire présentes dans 27 % des cas de la série de Hirshberg et al. [10]. Le rétablissement de la continuité digestive ne doit être réalisé que dans des conditions favorables (restauration hémodynamique, cavité intrapéritonéale propre, absence d’Å“dème de la paroi digestive). Au moindre doute, il faudra préférer extérioriser les segments digestifs à la peau. Enfin, la fermeture doit se faire sans tension. Si les berges aponévrotiques ne peuvent être suturées, la fermeture est réalisée soit par une couverture synthétique temporaire, soit par suture simple de la peau [11, 12 and 13]. La cure d’éventration sera faite à distance.Dans notre observation, une première réintervention a eu lieu à 24 heures afin de vérifier l’hémostase. À cette occasion, on a pu constater que l’état du grêle ne permettait pas le rétablissement de la continuité digestive. Celui-ci a pu être effectué dans des conditions favorables après un délai programmé de cinq jours. A cette occasion, une péritonite par perforation colique a pu être prévenue par résection d’un segment colique ischémique pré-perforatif. Enfin, la fermeture pariétale a été réalisée dans les trois temps par une suture simple de la peau afin de prévenir une hyperpression abdominale. La cure d’éventration a été réalisée à distance.

3. Conclusion

Le concept de la prise en charge chirurgicale en plusieurs temps trouve sa place dans les traumatismes abdominaux graves avec défaillance multiviscérale. Il repose sur la conviction que la survie du patient tient plus à la préservation de ses fonctions physiologiques vitales qu’à son intégrité anatomique qui pourra être rétablie dans un second temps. Dans le meilleur des cas, ce second temps a lieu lors de réinterventions programmées où les conditions locales et générales sont plus favorables.