La diplopie est la traduction d’une atteinte du système oculomoteur. Le premier temps du diagnostic étiologique est clinique. Il repose sur l’interrogatoire et l’examen précis du patient. La demande de neuro-imagerie, quand celle-ci est nécessaire, doit être motivée par les résultats de cet examen. La prise en charge du patient doit être faite conjointement par le médecin traitant, l’ophtalmologiste et l’orthoptiste.

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La dégénerescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie dégénérative rétinienne chroni que, évolutive et invalidante, qui débute après l’âge de 50 ans. Elle atteint de manière sélective la macula en provoquant une dégénérescence des cellules visuelles rétiniennes (définition de l’ANAES, 2001). (more…)

La cataracte est l’opacification de tout ou partie du cristallin ; c’est une pathologie très fréquente (150.000 à 200.000 interventions chirurgicales de cataracte sont pratiquées chaque année en France) et en augmentation constante dans les pays industrialisés du fait de l’allongement de l’espérance de vie. C’est une des plus grandes réussites de la chirurgie oculaire pouvant restituer une fonction visuelle quasi normale. (more…)

Les déficits visuels du jeune enfant peuvent être séparés en :

1. déficits légers qui sont les plus nombreux et comprennent les amétropies ou troubles de la réfraction ( myopie, hypermétropie, astigmatisme) et le strabisme,
2. déficits lourds beaucoup plus rares comprenant les pathologies des milieux transparents de l’oeil (traumatisme grave, cataracte congénitale, glaucome congénital, pathologie vitréenne), les malformations oculaires, les rétinopathies et les atteintes neurologiques centrales. (more…)

Avec les lois de bioéthique du 29 juillet 1994 et décrets subséquents, la France s’est dotée d’une législation très précise en matière de greffe de la cornée imposant un cadre très rigoureux ayant pour objectifs majeurs le respect de la personne décédée, la transparence de cette activité et une sécurité sanitaire avec traçabilité des prélèvements. (more…)

Dans certaines circonstances, l’ophtalmologiste aura recours à des explorations plus approfondies :

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Examen systématique d’un consultant en ophtalmologie

1.2.1.1 Interrogatoire

Il a pour but essentiel de préciser le trouble visuel :
• le plus souvent, baisse d’acuité visuelle qui intéresse la vision de loin et/ou la vision de près
• sensation de « fatigue visuelle »
• mouches volantes : myodésopsies
• éclairs lumineux : phosphènes
• vision double : diplopie, qui peut être monoculaire ou binoculaire
• déformation des lignes droites qui apparaissent ondulée : métamorphopsies
• gêne en vision crépusculaire : héméralopie
• douleurs : superficielles, à type de brûlure ou de sensation de corps étranger, elles évoquent
une atteinte cornéenne ou conjonctivale ; profondes, ± associées à des douleurs irradiées dans
le territoire du trijumeau, elles évoquent plus une uvéite antérieure ou un glaucome.
1.2.1.2 Mesure de l’acuité visuelle

La mesure de l’acuité visuelle, qui est couplée à une étude de la réfraction, est réalisée à deux distances
d’observation :
• de loin, où l’échelle de lecture est placée à cinq mètres, l’acuité étant chiffrée en 10èmes :
l’échelle la plus utilisée est l’échelle de Monoyer utilisant des lettres de taille décroissante permettant
de chiffrer l’acuité visuelle de 1/10ème à 10/10èmes.
• de près où l’échelle de lecture, qui comporte des caractères d’imprimerie de tailles différentes,
est placée à 33 cm. L’échelle la plus utilisée est l’échelle de Parinaud, qui est constitué
d’un texte dont les paragraphes sont écrits avec des caractères de taille décroissantes ; l’acuité
visuelle de près est ainsi chiffrée de Parinaud 14 (P 14) à Parinaud 1,5 (P 1,5), la vision de
près normale correspondant à P2.

L’acuité visuelle doit toujours être mesurée sans correction, puis avec correction optique éventuelle
d’un trouble de la réfraction ou amétropie :
• lorsque la meilleure acuité visuelle est obtenue sans correction optique, le sujet est
emmétrope : il existe une concordance entre le pouvoir convergent des milieux transparents
(cornée, humeur aqueuse, cristallin et vitré) et la longueur du globe oculaire, de telle façon
que les rayons lumineux convergent sur la rétine permettant la perception d’une image nette.
• dans le cas contraire, le sujet est amétrope et l’obtention de la meilleure acuité visuelle nécessite
le port d’une correction optique par des verres convergents ou divergents dont la puissance
est chiffrée en dioptries :

dans la myopie, le globe oculaire est trop long par rapport au pouvoir de convergence des
milieux transparents : les rayons lumineux convergent en avant du plan rétinien ; la restitution
d’une image nette nécessite le port de verres correcteurs concaves, divergents
(ex : myopie de -3 dioptries OD, -2 dioptries OG).
— dans l’hypermétropie, le globe oculaire est au contraire trop court et les rayons lumineux
convergent en arrière du plan rétinien ; la restitution d’une image nette nécessite le port
de verres correcteurs convexes, convergents (ex : hypermétropie de +4 dioptries ODG).
— dans l’astigmatisme, il existe une anomalie de sphéricité de la cornée, de telle sorte que
les rayons lumineux arrivant dans un certain axe vont converger en arrière du plan rétinien
et les rayons lumineux arrivant dans un autre axe vont converger en avant du plan
rétinien ; la restitution d’une image nette nécessite le port de verres correcteurs cylindriques,
dont la puissance varie suivant les axes (ex : astigmatisme de +1,50 dioptries à
90°).
— dans la presbytie, qui apparaît vers 45 ans, la perte du pouvoir d’accomodation du cristallin
nécessite en vision de près le port de verres convexes (exemples : acuité visuelle
de loin = 10/10èmes ODG sans correction, acuité visuelle de près = P2 ODG avec +2,50 ;
acuité visuelle de loin = 10/10èmes ODG avec -2, acuité visuelle de près = P2 ODG avec
addition +3).
Il peut y avoir, selon les atteintes oculaires, discordance entre l’acuité visuelle de loin et celle de
près (exemple le plus fréquent : cataracte nucléaire qui pendant une longue durée d’évolution entraîne
une baisse d’acuité visuelle de loin avec une acuité visuelle de près conservée).

Examen du segment antérieur

examen au biomicroscope
Le biomicroscope (ou lampe à fente) est un microscope binoculaire présentant plusieurs
Rappel anatomique.

Méthodes d’examen
34/211 Enseignement d’ophtalmologie - Polycopié national du collège des ophtalmologistes 2003 - 2004
grossissements, et permettant de voir avec détail les différents éléments du segment
antérieur ; son système d’éclairage particulier est constitué par une fente lumineuse dont la
dimension et surtout l’orientation sont variables, permettant d’effectuer une coupe optique
des différentes structures du segment antérieur.
Un examen en lumière bleue après instillation d’un collyre à la fluorescéine permet en
outre d’apprécier l’intégrité de l’épithélium cornéen : toute ulcération épithéliale est colorée
par la fluorescéine qui apparaît alors en vert.
mesure de la pression intraoculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO)
Elle est réalisée à l’aide d’un tonomètre à aplanation dont le principe est de déterminer le
tonus oculaire en appliquant une dépression sur la cornée. Le tonomètre en forme de tronc
de cône est installé sur le biomicroscope.
De plus en plus couramment est réalisée une mesure de la PIO par tonomètre à air pulsé.
Le tonus oculaire peut être également apprécié par la palpation bidigitale : elle ne donne
cependant qu’une approximation et n’a en pratique de valeur qu’en cas d’élévation très importante
du tonus oculaire, principalement lors de glaucome aigu par fermeture de l’angle.
La prise du tonus oculaire est parfois associée à l’observation de l’angle irido-cornéen ou
gonioscopie qui est réalisée à l’aide d’un verre de contact comportant un miroir permettant
d’apprécier les différents éléments de l’angle irido-cornéen et ainsi son degré d’ouverture
1.2.1.4 Examen du fond d’oeil

méthodes d’exploration

On dispose de plusieurs techniques qui sont complémentaires :
• l’ophtalmoscopie directe à l’ophtalmoscope à image droite : c’est l’ophtalmoscopie
de débrouillage, simple, maniable, mais qui ne donne qu’un champ d’observation réduit
et qui ne permet pas une vision du relief. Peu utilisée par l’ophtalmologiste, elle
est plutôt la méthode d’examen du médecin interniste.
• l’ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à image inversée : son principe est
d’interposer entre la source lumineuse et l’oeil du patient une lentille convergente puissante
formant une image inversée de la rétine du patient. L’ophtalmoscopie à image
inversée est réalisée à l’aide d’une lentille tenue à la main par l’examinateur, en utilisant
comme source lumineuse un ophtalmoscope binoculaire fixé sur le front. Cette
technique permet la vision du relief et un champ d’observation étendu.
• la biomicroscopie du fond d’oeil : elle consiste à examiner le fond d’oeil à l’aide de la
lampe à fente en utilisant une lentille ou un verre de contact d’examen comme le verre
à trois miroirs (verre de Goldmann).
Cette technique permet une analyse très fine des détails du fond d’oeil.
aspect du fond d’oeil normal
• examen du pôle postérieur
Il comprend trois éléments fondamentaux : la papille, les vaisseaux rétiniens et la macula.
La papille, qui correspond à la réunion des fibres optiques, est un disque clair à bords

nets, présentant une excavation physiologique au fond de laquelle apparaissent l’artère
et la veine centrales de la rétine.
Ces vaisseaux vont se diviser pour vasculariser la surface rétinienne. Les branches veineuses
sont plus sombres, plus larges et plus sinueuses que les branches artérielles
dont elles suivent grossièrement le trajet.
Située à proximité et en dehors de la papille se trouve la macula (= fovéa), région très
riche en cônes, permettant la vision des détails ; c’est une zone ovalaire dont la taille
est sensiblement celle de la papille. Elle est centrée par une zone avasculaire ne contenant
que des cônes, zone essentielle permettant la vision des détails, apparaissant
plus sombre, de 400 microns de diamètre, la fovéola.
• examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieure de la rétine)
Il n’est réalisé que dans des circonstances particulières, telles que la suspicion d’un décollement
de rétine ou la recherche de lésions favorisant sa survenue ; la périphérie rétinienne
ne peut être examinée que par l’ophtalmoscopie indirecte ou la
biomicroscopie.