L’épistaxis est une urgence fréquente qui, la plupart du temps, ne justifie aucune consultation médicale. Toutefois, certaines épistaxis amènent le patient à requérir un avis, soit par leur répétition, soit par leur importance. Le rôle du généraliste est primordial pour dépister une pathologie spécifique (tumeur, angiome, etc), mettre le patient en condition avant son transfert en cas d’hémorragie abondante, ou encore rassurer le patient et lui donner les soins et conseils pour éviter les récidives. (more…)

La dysphonie est une altération de la voix parlée et se caractérise par une altération de la voix dans son intensité, sa hauteur ou son timbre. (more…)

Les adénopathies peuvent être asymptomatiques, uniques ou multiples, et survenir à tout âge. La hantise du praticien est l’adénopathie révélatrice d’un cancer ou d’un lymphome. Une approche clinique structurée et un panel simple d’examens complémentaires - dont la cytoponction ganglionnaire - permettent de décider (ou non) du moment de la biopsie à visée histologique. (more…)

Irritant, et souvent même exaspérant, l’acouphène représente un motif de consultation d’une extrême fréquence auprès du médecin généraliste. Le désarroi que celui-ci ressent alors, donne à l’étude de cette question un intérêt tout particulier.

Introduction

L’acouphène, encore appelé sifflement ou bourdonnement, est la perception d’un son (ou d’un bruit) qui possède deux traits distinctifs essentiels [2] : il n’est pas créé par l’environnement sonore et il est inaudible de l’entourage. On voit donc d’emblée le caractère très intrigant que la perception d’un acouphène peut revêtir tout au début.

Le rôle du médecin généraliste à ce stade précoce est considérable. L’acouphène n’est en effet, dans la grande majorité des cas, pas révélateur d’une pathologie associée. Le médecin peut donc apaiser d’emblée les craintes du malade, ou bien au contraire accentuer son inquiétude en répondant de manière inadaptée à ses questions. Or, les réponses apportées par le premier médecin consulté influencent, on le sait bien maintenant, le cours évolutif de l’acouphène [3]. Un patient immédiatement rassuré a beaucoup plus de chances de s’habituer spontanément à son acouphène qu’un sujet laissé dans l’inquiétude pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Ce que le médecin généraliste ne doit pas dire

Tout médecin de famille a été confronté aux questions suivantes : « docteur, d’où vient mon bruit ? », « quand va-t-il disparaître ? », « j’espère que vous allez me donner quelque chose qui va le faire disparaître rapidement », « est-ce grave ? », « avez-vous déjà rencontré des cas similaires ? », « mon bruit va-t-il devenir plus fort ? », etc.

Ces questions pourraient, au fond, s’appliquer à d’autres motifs de consultation (douleur, fatigue) et elles ne devraient donc pas déconcerter le praticien. Et pourtant, combien de fois n’a-t-on pas entendu les malades répéter les réponses qui leur ont été faites :

* « on ne sait pas d’où ça vient… » ;
* « c’est circulatoire… » ;
* « il faut commencer par rechercher un neurinome… » ;
* « il n’y a rien à faire… » ;
* « on ne sait pas comment ça évolue… » ;
* « je connais plusieurs personnes qui en sont désespérées… » ;
* « vous garderez ça toute votre vie, il faut en prendre votre parti… » ;
* « on va essayer un traitement, et si ça ne marche pas on en essayera un autre, et ainsi de suite… ».

À la vue d’une opacité sur une radiographie pulmonaire demandée pour une toux persistante, le même médecin aurait-il une attitude similaire vis-à-vis de son patient en lui disant « vous avez peut-être un cancer, il faut faire des examens rapidement… » ? Certainement pas !

Pourquoi ces réponses sont-elles préjudiciables ?

Les effets psychologiques sont clairs, reproductibles d’un malade à l’autre. Leurs mécanismes, en revanche, restent dans le domaine de l’hypothèse.

Il faut bien comprendre l’état d’esprit dans lequel se trouve le sujet quand il vient consulter son médecin généraliste pour la première fois. Intrigué par ce bruit insolite entendu le soir au coucher, il demande au conjoint s’il le perçoit aussi. Devant sa réponse négative, il fait le tour de son domicile pour rechercher l’appareil électroménager en cause (Hazell, communication personnelle), et finit par se rendre à l’évidence. Ce bruit ne provient pas de l’extérieur et lui seul l’entend. Dès lors, naissent des questions similaires à celles que nous avons vues. Et c’est justement à ce moment là que le rôle du médecin de famille devient déterminant.

En effet, l’habituation spontanée se fera beaucoup plus aisément si le bruit ne revêt pas de caractère menaçant [3]. Dans le cas contraire, le bruit est amplifié par les circuits neuronaux sous-corticaux [4] et sa mémorisation par le cerveau est facilitée.

Éléments sur lesquels il faut s’appuyer pour répondre

Il n’y a bien sûr pas de recette applicable à tous les patients, ni de réponses uniformes auxquelles devraient se conformer tous les praticiens. Celles présentées ici sont simplement destinées à éclairer le lecteur. Nous verrons pour chaque question choisie à titre d’exemple, la réponse que l’on peut apporter (en gras), puis quelques explications.

« D’où vient ce bruit ? »

« C’est une réaction de votre cerveau à une déficience de l’oreille interne ».

Des études menées sur l’animal ces dernières années, suggèrent que des changements fonctionnels se produisent au niveau des structures auditives centrales (en particulier à l’intérieur du tronc cérébral) lorsque la physiologie de l’organe sensoriel périphérique est modifiée expérimentalement. Des remaniements synaptiques et des réorganisations neuronales, notamment, pourraient se dérouler, dans la description desquels il n’est évidemment pas nécessaire d’entrer.

« Quand ce bruit va-t-il disparaître ? », « j’espère que vous allez me donner quelque chose pour le faire cesser rapidement »

« Votre bruit ne disparaîtra probablement pas, mais votre cerveau a tout à fait la capacité de s’y habituer ».

L’hypothèse selon laquelle l’acouphène prendrait naissance dans le cerveau n’est pas seulement une spéculation physiopathologique, elle sert aussi à convaincre d’emblée le malade d’accepter la réalité. Son acouphène ne peut pas disparaître, puisqu’il est généré dans le cerveau.

La déception qui résulte de cette révélation dépend, en grande partie, du moment où elle est faite. Si les processus neurophysiologiques complexes aboutissant à la conviction que ce bruit est une menace [3] n’ont pas eu le temps de se mettre en place, la déception est légère voire nulle. Si, au contraire, le malade a dû consulter plusieurs médecins avant d’entendre des réponses appropriées, alors les doutes, les craintes sur la signification véritable de ce bruit ont eu le temps d’agir ; la déception est beaucoup plus grande, à la mesure de l’espoir placé dans le spécialiste.

La deuxième composante de la réponse (« votre cerveau a la capacité de s’y habituer ») est tout aussi importante que la première, car elle ouvre une perspective positive à un sujet plus ou moins désillusionné par ce qu’il vient d’entendre. Le processus d’habituation, défendu par Jastreboff [4] et dont le mécanisme fait actuellement l’objet de discussions contradictoires [2], représente une « bouée de sauvetage » à laquelle le patient peut se raccrocher pour revoir complètement son point de vue sur son acouphène.

« Est-ce grave ? », « Mon bruit risque-t-il de devenir plus fort ? », « Vais-je devenir sourd ? »

« Votre bruit n’augmentera pas d’intensité, sauf peut-être quand vous serez fatigué ou énervé. Vous ne deviendrez pas sourd, ce bruit n’est pas annonciateur d’une surdité. Encore une fois, votre cerveau a toutes les chances de s’y habituer ».

Ces réponses s’appuient sur des études épidémiologiques précises, menées en Grande-Bretagne [1]. Elles peuvent paraître faussement rassurantes. En réalité, elles ne le sont pas si elles sont prononcées précocement, dès la première consultation du médecin généraliste. Leur pouvoir de persuasion et d’apaisement est d’autant plus grand qu’elles sont faites tôt.

Examen clinique

Après l’interrogatoire, le médecin généraliste procédera à l’otoscopie. En cas de bouchon de cérumen, il se gardera d’un lavage trop puissant, des aggravations d’acouphènes risquant de survenir en cas de manoeuvre intempestive. Il prendra la tension artérielle. Une hypertension artérielle, jusque-là méconnue, peut se manifester par des acouphènes.

En cas de vertige ou de déséquilibre associé, un examen vestibulaire de débrouillage sera réalisé, comportant notamment la recherche d’un nystagmus, d’une déviation à la manoeuvre de Romberg, d’une déviation à l’épreuve de piétinement. Cet examen a pour objet de mettre en évidence des signes infracliniques d’atteinte vestibulaire, quelques pathologies pouvant se révéler très rarement de la sorte :

* il est tout à fait exceptionnel qu’une maladie de Menière se révèle par des acouphènes durablement isolés, et ce diagnostic ne peut être envisagé que si une surdité fluctuante et des crises de vertige apparaissent dans les semaines suivantes, tout au plus 2- 3 mois ;
* un neurinome de l’acoustique, tumeur bénigne à progression lente, qui prend naissance dans le conduit auditif interne, se manifeste habituellement par une surdité progressive unilatérale. Des acouphènes unilatéraux peuvent en être le symptôme inaugural, mais ceci est très exceptionnel : le neurinome de l’acoustique est une tumeur rare, alors que les acouphènes constituent un motif de consultation d’une extrême fréquence.

Examens à demander

S’il s’agit du médecin de famille, il aura habituellement déjà eu l’occasion de demander les principales constantes biologiques sanguines (normulation formule sanguine, cholestérolémie, glycémie). Dans le cas contraire, il est utile de vérifier qu’il n’y a pas de perturbations générales. Une hypercholestérolémie, un diabète sont en effet parfois décelés à cette occasion. Le lien entre ces pathologies générales et les acouphènes n’est pas évident. Les malades qui viennent consulter pour des acouphènes sont assez souvent déjà traités par un normolipémiant, sans que cela ait eu une influence véritable sur leurs acouphènes. C’est donc plutôt pour le pronostic vasculaire général que ces troubles doivent être identifiés et corrigés.

L’examen le plus approprié est certainement la consultation auprès d’un spécialiste otorhinolaryngologique. Ce dernier est en effet en mesure d’évaluer avec exactitude l’état de l’oreille externe et de l’oreille moyenne, de mesurer avec précision le niveau d’audition par l’intermédiaire de l’audiométrie tonale et vocale. L’examen audiométrique révélera très souvent une surdité de perception, dont les caractères sont importants aussi bien pour le diagnostic que la prise en charge de l’acouphène.

Examens à éviter

Dans cette catégorie doivent être rangés deux types d’explorations. Celles qui sont inutiles chez un sujet consultant pour des acouphènes, car donnant des résultats non spécifiques ou difficiles à interpréter. En tête de cette première catégorie vient le Doppler.

Un deuxième groupe est représenté par des examens qui ne devraient pas être demandés en première intention, c’est-à-dire sans élément d’orientation clinique ou paraclinique. On retrouve ici le scanner et l’imagerie à résonance magnétique (IRM). Ces examens sont coûteux et normaux chez l’immense majorité des sujets se plaignant d’acouphènes. On pourrait penser que leur négativité rassurera l’acouphénique, en fait il s’avère que le sujet est bien plus souvent décontenancé à l’issue de l’imagerie que soulagé, le résultat normal n’étant en général pas complété par des explications appropriées à ses interrogations ou inquiétudes.

Rôle dans la prise en charge de l’acouphénique

Le rôle du médecin généraliste est très utile à bien des égards. Précocement, nous l’avons vu. Mais aussi ultérieurement, en relation avec le spécialiste.

Nous nous bornerons aux grandes lignes de cette prise en charge, en insistant plus particulièrement sur les éléments que le médecin généraliste peut influencer.

Il convient tout d’abord de ne pas multiplier les médications réputées agir sur la circulation sanguine ou la protection anti-ischémique. Autant ces drogues peuvent être utiles au tout début, dans les premières semaines, autant après elles perdent de leur intérêt. Le principal argument qu’on peut opposer à leur prescription chronique dans les acouphènes est qu’il est très difficile dans bien des cas d’authentifier une origine ischémique. Leur usage infructueux, prolongé des mois durant, contribue en outre à désespérer le sujet.

L’utilisation au long cours des benzodiazépines est encore plus controversée. Il peut être tentant d’en prescrire chez un sujet qui a du mal à s’endormir parce qu’il est gêné dès qu’il se trouve dans le silence. Si leur usage peut se concevoir pendant quelques jours chez un sujet particulièrement anxieux ou énervé, leur administration chronique ne manque pas d’inconvénients. Les benzodiazépines créent rapidement une dépendance, leurs effets secondaires ne sont pas négligeables, et surtout elles ralentissent ou entravent le processus d’habituation à l’acouphène car son déroulement nécessite des fonctions cérébrales intactes.

Les antidépresseurs peuvent être utiles si l’acouphène révèle une dépression sous-jacente, mais là encore leur prescription sera réduite dès que possible pour ne pas ralentir l’habituation spontanée.

Le spécialiste otorhinolaryngologique découvrira les possibilités d’appareillage auditif par une prothèse, qui possède souvent un double avantage. La prothèse améliore la perception des bruits environnants, ce qui conduit à un effet de masque de l’acouphène. En second lieu, l’appareillage auditif rend la compréhension et donc la communication plus faciles, ce qui réduit la fatigue et la tension nerveuse de l’acouphénique, facteurs « polluants » bien connus.

Une technique de réentraînement auditif par générateur de bruit à faible niveau, proposée depuis quelques années [3, 4], apporte souvent un bénéfice non négligeable dans le processus d’habituation. Elle est à l’évidence du ressort du spécialiste.

Conclusion

Par son extrême fréquence dans la population générale, par ses répercussions sur la qualité de la vie, par sa résistance aux médications habituellement prescrites, l’acouphène mérite incontestablement une meilleure information du monde médical. Il n’est que très rarement le symptôme annonciateur d’une pathologie préoccupante.

Le rôle du médecin généraliste dans cette pathologie est probablement déterminant, car c’est bien souvent à lui que s’adresse en premier le sujet qui entend des acouphènes. Une meilleure connaissance des réponses à éviter et de celles qui peuvent au contraire être formulées, devrait permettre de soulager un grand nombre de sujets et d’éviter le passage à une deuxième phase, au cours de laquelle la gêne devient plus difficilement supportable.

Le médecin généraliste a également un rôle important dans la prise en charge au long cours de cette pathologie. Le bon usage des médications, le soutien psychologique qu’il peut apporter à un malade qu’il connaît bien, le lien qu’il représente avec le spécialiste otorhinolaryngologique, sont des atouts très précieux.

Auteur original : sarah.