Les hémangiomes capillaires du nourrisson sont des dysplasies vasculaires bénignes qui involuent le plus souvent spontanément. Cependant certaines localisations mettent en jeu le pronostic sensoriel (voire vital) ou peuvent avoir un retentissement esthétique majeur. Dans les formes graves on recommande les corticoïdes en première ligne et dans certains cas l’interféron alpha ou la vincristine.

Une équipe de Bordeaux propose un nouveau traitement pour ces hémangiomes graves.

L’idée de cette thérapeutique est née de deux observations d’hémangiomes sévères améliorés de façon spectaculaire par du propranolol prescrit pour une affection associée.

Le premier cas était celui d’un nourrisson atteint d’un hémangiome nasal stabilisé par les corticoïdes. La découverte d’une cardiomyopathie hypertrophique a conduit à instituer un traitement par propranolol. En 24 heures l’hémangiome a perdu sa couleur rouge vif et s’est amolli. Il a continué à s’améliorer rapidement malgré la diminution de posologie puis l’arrêt des corticoïdes.

Le second patient était porteur d’un hémangiome atteignant tout le membre supérieur droit et une partie du visage empêchant l’ouverture de l’œil. Malgré la mise en route d’un traitement corticoïde, l’hémangiome s’est développé avec apparition d’une composante sous cutanée et d’une extension orbitaire et intra-cervicale. Une échocardiographie ayant révélé une augmentation du débit cardiaque, un traitement par propranolol à la dose de 2 mg/kg/j a été institué. Une semaine après, le petit malade pouvait ouvrir l’œil et une masse de la région parotidienne avait diminué de volume. Au 6ème mois, 4 mois après l’arrêt des corticoïdes, toute composante sous cutanée avait disparu tandis que l’aspect cutané s’améliorait très sensiblement.

A la suite de ces deux observations, Christine Léauté-Labrèze et coll. ont traité 9 autres enfants souffrant d’hémangiomes graves ou au retentissement esthétique majeur par propranolol. Dans tous les cas, un palissement et un ramollissement de l’hémangiome ont été constatés dès les premières 24 heures. L’amélioration clinique s’est poursuivie dans les semaines suivantes et a été confirmée chez 5 enfants par un examen échographique.

Les mécanismes par lesquels ce bêta-bloqueur non cardiosélectif agit sur les hémangiomes infantiles sont bien sûr encore hypothétiques. Les auteurs évoquent un effet vasoconstricteur mais aussi une diminution de l’expression de certains gènes impliqués dans la croissance des hémangiomes (VEGF et bFGF) et une stimulation de l’apoptose des cellules capillaires endothéliales impliquée dans l’involution spontanée de ces dysplasies vasculaires.

Bien que cette étude soit préliminaire, ces données semblent suffisamment probantes pour envisager ce type de thérapeutique dans des cas d’hémangiomes infantiles graves. On attend avec impatience la confirmation de ces résultats par une étude randomisée.

Photo A : Un jour avant le traitement par propranolol et après 4 semaines de corticothérapie générale
(3 mg/kg/j pendant 2 semaines et 5 mg/kg/j pendant 2 semaines)
Photo B : Sept jours après le début du traitement par propranolol, 2 mg/kg/j, alors que le traitement par prednisolone est à 3 mg/kg/j. La composante axillaire de l’hémangiome est considérablement diminuée

Photo C : A 6 mois, l’enfant reçoit toujours 2 mg/kg/j de propranolol.
La corticothérapie a été arrêtée à 2 mois. La composante sous-cutanée de l’hémangiome a disparu et la composante cutanée a considérablement pâli.
Photo D : A 9 mois, l’hémangiome continue de s’améliorer. Le traitement par propranolol est arrêté.
Photographies reproduites avec l’aimable autorisation du Dr Christine Léauté-Labrèze.

Dr Céline Dupin

Léauté-Labrèze C et coll. : Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008; 358: 2649-51.

L’effet des traitements antiépileptiques sur le métabolisme osseux et les taux sériques de 25-hydroxyvitamine D (25 OHD) est déjà connu mais les données pour le démontrer sont limitées. Un travail allemand apporte de nouvelles preuves à la carence en vitamine D induite par les antiépileptiques. Trente-huit patients avec des crises de tout type, ont été recrutés, âgés de 5 à 12 ans, sous traitements antiépileptiques (TA) depuis plus de 3 mois (4,7+/- 2,9 ans), avec un (n=12) ou plusieurs (n=26) antiépileptiques, de première génération (valproate, carbamazépine) ou de seconde (oxcarbamazépine, lévétiracétam, lamotrigine, topiramate). Les critères d’exclusion ont été les maladies et les médicaments retentissant sur le métabolisme osseux et les suppléments en vitamine D et calcium. Les patients sous TA ont été étudiés l’été ou l’hiver et comparés à un groupe contrôle (n=44), de patients ORL recrutés dans les mêmes conditions. Toutefois, l’exposition au soleil était moindre chez les enfants atteints d’épilepsie.

Plus de 75 % d’entre eux étaient carencés en vitamine D (25OHD<20 ng/ml) et 21% avaient un taux insuffisant entre 20 et 30 ng/ml, sans effet patent sur la calcémie. Les taux sériques d’ostéocalcine et de phosphatases alcalines étaient élevés ; la parathormone (PTH) et le télopeptide C-terminal du collagène de type I (TCC) étaient abaissés en comparaison des contrôles. Ces anomalies des marqueurs de la formation osseuse et de sa résorption témoignent d’une accélération du renouvellement de l’os. De surcroît sous polythérapie, les taux de 25-OHD et de TCC étaient plus bas et ceux des phosphatases alcalines plus élevés que sous monothérapie. Parmi les contrôles, il faut noter également que 23 % étaient carencés (25-OHD<20 ng/ml) et 34 % avaient un taux entre 20 et 30 ng/ml témoignant de la fréquence de la carence. La différence entre patients et contrôle persistait cependant une fois les enfants appariés pour l’exposition solaire.

Les mécanismes d’action des TA sur le métabolisme de la vitamine D ne sont pas entièrement connus ; le plus probable est l’induction du cytochrome P450 qui accélère le catabolisme de la vitamine D d’où baisse de l’absorption du calcium, hyperparathyroïdie et mobilisation du calcium osseux mais une action directe des TA sur les cellules osseuses n’est pas exclue. Cependant les auteurs expliquent difficilement les taux de PTH qui devraient être élevés dans ce cas.  En pratique, une supplémentation en vitamine D pourrait être conseillée.
Dr Jean-Jacques Baudon

Nettekoven S et coll. : Effects of antiepileptic drug therapy on vitamin D status and biochemical markers of bone turnover in children with epilepsy. Eur J Pediatr 2008;167:1369-77

Le rotavirus est le premier agent étiologique des gastro-entérites aiguës sévères chez l’enfant de moins de 5 ans. À ce titre, il contribue largement au lourd poids médical et socioéconomique des épidémies hivernales en pédiatrie. Depuis quelques années, l’observation de manifestations cliniques extra-intestinales et la mise en évidence du rotavirus hors du tube digestif soulèvent la question d’une éventuelle dissémination extradigestive de l’infection.

Mécanismes physiopathologiques

de l’infection à rotavirus

Les mécanismes physiopathologiques de l’infection à rotavirus ne sont pas encore complètement élucidés, en particulier chez l’homme. Il est établi que les rotavirus infectent les entérocytes matures de l’intestin grêle et entraînent plusieurs phénomènes physiopathologiques responsables d’une diarrhée. La pénétration du virus dans la cellule entraîne une perturbation des fonctions enzymatiques, en particulier un déficit en lactase et une lyse, voire une atrophie villositaire, responsables d’une diarrhée par malabsorption des nutriments. Les réactions inflammatoires induites par l’infection des entérocytes provoquent, entre autres phénomènes, une accélération du transit et une diarrhée osmotique. La réplication du rotavirus dans l’entérocyte permet la synthèse des protéines virales dont NSP4 (Non Structural Protein 4) qui joue un rôle d’entérotoxine sur la cellule infectée et les cellules voisines. En provoquant une altération du cytosquelette cellulaire et une augmentation de la concentration en calcium intracellulaire, NSP4 induit une sécrétion anormale d’eau et d’électrolytes dans la lumière intestinale (diarrhée sécrétoire). Enfin, des résultats obtenus récemment in vitro suggèrent que l’infection de l’entérocyte par le rotavirus pourrait activer le système nerveux entérique qui à son tour, en stimulant la concentration intracellulaire de calcium dans les cellules cryptiques, participerait à la composante sécrétoire de la diarrhée.

Observations « inhabituelles » au

cours de l’infection à rotavirus

L’expression clinique habituelle de la maladie varie selon l’âge : chez le nouveau-né et chez l’adulte, l’infection est le plus souvent asymptomatique et la diarrhée est rare. Le jeune nourrisson (entre 6 mois et 2 ans) représente la cible privilégiée du virus. Dans cette tranche d’âge, l’infection se manifeste le plus souvent par un tableau de gastro-entérite aiguë qui associe à des degrés divers : fièvre, vomissements et diarrhée, et qui expose le nourrisson à un risque de déshydratation parfois sévère. Depuis plusieurs années, des manifestations extra-intestinales sont rapportées au cours de l’infection à rotavirus chez l’enfant : convulsions fébriles(1) ou non(2), cerébellites(3), méningites aseptiques( 4), encéphalopathies(5), pancréatites aiguës(6), des infections pulmonaires(7) et éruptions cutanées(8). Plusieurs perturbations biologiques sont aussi rapportées au cours de l’infection à rotavirus : une augmentation parfois très importante de la c-reactive protein (CRP) (> 300 mg/l), une augmentation des transaminases hépatiques (ALAT et ASAT) même en dehors de toute déshydra- tation, une acidose métabolique profonde (bicarbonatémie < 10 mmol/l), une rhabdomyolyse, une CIVD (coagulation intravasculaire disséminée), un syndrome de Reye et une augmentation du taux sérique des cytokines pro-inflammatoires : IL-6, IL-8 et TNF_. L’observation de manifestations cliniques et biologiques extraintestinales au cours d’une infection à rotavirus soulève la question de la signification physiopathologique de cette association. D’un côté, il n’est pas exclu que la déshydratation, par le biais de l’hypovolémie, entraîne une telle souffrance cellulaire que l’acidose, l’insuffisance rénale et certains troubles métaboliques (hypo/hypernatrémie, hypocalcémie, hypoglycémie) qui en résultent soient à l’origine d’une grande part des manifestations extra-intestinales observées au cours de l’infection à rotavirus. D’un autre côté, ces manifestations pourraient être le reflet d’une atteinte extra-intestinale spécifique du rotavirus par le biais d’une virémie et/ou à cause d’un tropisme extra-intestinal du virus.

La question est de savoir si ces manifestations sont dues à une atteinte extra-intestinale spécifique du rotivarus ?

Mise en évidence du rotavirus chez

l’homme

Au cours d’un épisode de gastroentérite aiguë, la mise en évidence du rotavirus dans les selles du patient ne permet pas d’affirmer que le rotavirus soit responsable des manifestations extra-intestinales observées. Par contre, la mise en évidence de particules infectieuses de rotavirus hors de l’intestin soulèverait la question du rôle de ce virus dans les mécanismes physiopathologiques à l’origine des manifestations extraintestinales observées. Plusieurs types de techniques permettent de mettre en évidence le rotavirus chez l’homme. La plus ancienne consiste à détecter le virus dans les selles des patients par microscopie électronique. Plus récemment, les techniques immunologiques (ELISA, agglutination au latex et séroneutralisation) permettent de mettre en évidence les protéines antigéniques du virus et les techniques génétiques (RTPCR, électrophorétype et séquençage) permettent de détecter le génome du virus, même en faible quantité. Depuis quelques années, ces techniques immunologiques et génétiques ont permis de mettre en évidence le rotavirus non seulement dans les selles des patients, mais aussi dans d’autres types d’échantillon biologique (tableau). Mais la seule détection du rotavirus dans un échantillon biologique ne permet pas d’affirmer qu’il est infectieux et qu’il pourrait jouer un rôle dans les manifestations extra-intestinales observées. En effet, le caractère infectieux du virus observé est objectivé lorsque le virus est capable d’infecter in vitro une culture cellulaire donnée. La capacité de dissémination extra-intestinale du rotavirus est bien connue chez l’animal(9,10). Elle est fonction du modèle animal observé et des souches de rotavirus utilisées : certains virus simiens ont des propriétés de dissémination « systémique » particulièrement marquées. Chez l’homme, le caractère infectieux des particules virales observées est difficile à objectiver du fait que les rotavirus humains se répliquent naturellement mal in vitro.

Rôle du rotavirus dans les

manifestations cliniques observées

Encéphalopathies

Plusieurs cas d’encéphalopathies (méningo-encéphalite ou encéphalite aiguë) définies par l’association de convulsions et de troubles persistants des fonctions supérieures, ont été rapportés dans la littérature chez des enfants infectés par le rotavirus. Chez ces enfants, la protéinorachie était le plus souvent normale ou légèrement augmentée, l’imagerie cérébrale (IRM et/ou scanner) était normale et l’EEG ne mettait en évidence que des ondes lentes non spécifiques. À plusieurs reprises, le rotavirus a été mis en évidence par ELISA ou RT-PCR dans le LCR de ces enfants, sans que l’on puisse encore affirmer le caractère infectieux du virus.

Rhabdomyolyse ?

Plusieurs cas de rhabdomyolyse aiguë se manifestant par des douleurs musculaires intenses, une augmentation importante des CPK musculaires, une myoglobinurie et une hypocalcémie ont aussi été rapportés au cours de l’infection à rotavirus chez l’enfant. Là encore, la capacité du rotavirus à infecter les cellules musculaires n’a pas été démontrée chez l’homme. Aussi, l’hypothèse que l’infection de cellules musculaires par le rotavirus pourrait provoquer une augmentation des concentrations intracellulaires du calcium et/ou du TNF_ et pourrait entraîner une rhabdomyolyse reste à démontrer.

Atteinte hépatique ?

Enfin, la constatation relativement fréquente d’une augmentation des transaminases hépatiques au cours de l’infection à rotavirus en dehors d’une déshydratation soulève la question d’un éventuel tropisme hépatique du virus.

Conclusion

Finalement, la mise en évidence de particules infectieuses du virus en dehors de l’intestin pourrait remettre en question la notion quasi dogmatique que le rotavirus n’infecte que la cellule entérocytaire chez l’homme. L’éventuelle dissémination extraintestinale du rotavirus pourrait peut-être expliquer la survenue de tableaux inhabituels au cours de l’infection chez l’enfant tels que des chocs pseudo-septiques, des encéphalopathies ou des morts subites du nourrisson.

Points forts:

• Au cours d’un épisode de gastro-entérite aiguë, la mise en évidence du rotavirus dans les selles du patient ne permet pas d’affirmer que le rotavirus soit responsable des manifestations extra-intestinales observées.

• Par contre, la mise en évidence de particules infectieuses de rotavirus hors de l’intestin soulèverait la question du rôle de ce virus dans les mécanismes physiopathologiques à l’origine des manifestations extra-intestinales.

• L’éventuelle dissémination extra-intestinale du rotavirus pourrait peut-être expliquer la survenue de tableaux inhabituels au cours de l’infection chez l’enfant, tels que des chocs pseudoseptiques, des encéphalopathies ou des morts subites du nourrisson.

Références

1. Pang XL et al. Detection of rotavirus RNA in cerebrospinal fluid in a case of rotavirus gastroenteritis with febrile seizures. Pediatr Infect Dis J 1996 ; 15(6) : 543-5.
2. Nishimura S et al. Detection of rotavirus in cerebrospinal fluid and blood of patients with convulsions and gastroenteritis by means of the reverse transcription polymerase chain reaction. Brain Dev 1993 ; 15(6) : 457-9.
3. Nigrovic LE et al. Rotavirus cerebellitis? Clin Infect Dis 2002 ; 34(1) : 130.
4. Wong CJ et al. Aseptic meningitis in an infant with rotavirus gastroenteritis. Pediatr Infect Dis 1984 ; 3(3) : 244-6.
5. Minami K et al. Acute encephalopathy and rhabdomyolysis following rotavirus gastroenteritis. J Paediatr Child Health 2007 ; 43(1-2) : 90-1.
6. De La Rubia L et al. Acute pancreatitis associated with rotavirus infection. Pancreas 1996 ; 12(1) : 98-9.
7. Santosham M et al. Detection of rotavirus in respiratory secretions of children with pneumonia. J Pediatr 1983 ; 103(4) : 583-5.
8. Ruzicka T et al. A probable case of rotavirus exanthem. Arch Dermatol 1985 ; 121(2) : 253-4.
9. Ramig RF. Pathogenesis of intestinal and systemic rotavirus infection. J Virol 2004 ; 78(19) : 10213-20.
10. Lundgren O, Svensson L. Pathogenesis of rotavirus diarrhea. Microbes Infect 2001 ; 3(13) : 1145-56.
11. Blutt SE et al. Rotavirus antigenaemia and viraemia: a common event? Lancet 2003 ; 362(9394) : 1445-9.
12. Chiappini E et al. Viraemia is a common finding in immunocompetent children with rotavirus infection. J Med Virol 2005 ; 76(2) : 265-7.
13. Blutt SE et al. Rotavirus antigenemia in children is associated with viremia. PLoS Med 2007 ; 4(4) : e121.
14. Lynch M et al. The pathology of rotavirus- associated deaths, using new molecular diagnostics. Clin Infect Dis 2003 ; 37(10) : 1327-33.
15. Morrison C et al. Histologic distribution of fatal rotaviral infection: an immunohistochemical and reverse transcriptase in situ polymerase chain reaction analysis. Hum Pathol 2001 ; 32(2) : 216-21.

Des auteurs de l’hôpital Broca (Paris) se sont attachés à évaluer l’effet, mal connu, des antihypertenseurs sur l’évolution des fonctions cognitives des patients atteints de maladie d’Alzheimer.

Pour ce faire, ils ont mené une étude prospective, qui a suivi, sur 3 ans, en ambulatoire, 290 patients atteints de maladie d’Alzheimer, traités par anticholinestérasique. Ces patients ont été évalués par Mini Mental State Examination (MMSE) au moins une fois par an en consultation mémoire.
L’évolution des fonctions cognitives a été évaluée de façon comparative, selon la prise ou non d’un traitement antihypertenseur.

Un déclin moindre des scores au MMSE sous antihypertenseurs

Dans cette population soumise à analyse, âgée de 78 ± 6 ans en moyenne, comptant 68 % de femmes et 77 % d’hypertendus, 51 % des patients avaient eu une prescription d’antihypertenseurs.

Les résultats révèlent, au bout d’un suivi de 3 ans, un déclin cognitif significativement moindre chez les patients traités par antihypertenseurs.
Les sores au MMSE à l’entrée dans l’étude, qui ne différaient pas significativement entre groupes traité et non traité, étaient de 22,45 ± 4,54 chez les patients sous antihypertenseurs versus 22,19 ± 4,82 chez les patients ne recevant pas d’antihypertenseurs ; (p = 0,56). Les chiffres correspondants étaient, à 3 ans, respectivement de 18,85 ± 6,75 versus 17,69 ± 6,38 ; (p < 0,001). Ces résultats persistaient après ajustements sur l’âge, le sexe et le niveau d’éducation.

Cette étude laisse apparaître un effet bénéfique du traitement antihypertenseur sur le déclin des fonctions cognitives au terme de 3 ans. L’analyse selon la classe d’antihypertenseur utilisée suggère, en outre, un effet neuroprotecteur propre des antagonistes calciques (p<0,001), à confirmer. Les auteurs insistent sur la nécessité d’études randomisées contre placebo afin notamment d’évaluer l’hypothèse d’un rôle neuroprotecteur propre de certaines classes d’antihypertenseurs.

Dr Julie Perrot

Duron E et coll. : Effet des traitements antihypertenseurs sur le déclin cognitif de patients atteints de la maladie d’Alzheimer. 29es Journées annuelles de la Société française de gériatrie et gérontologie (Paris) : 21-23 octobre 2008.

L’hémochromatose néonatale est une maladie rare de début anténatal liée à une surcharge en fer intra - et extrahépatique. La surcharge en fer hépatocytaire est à l’origine d’une cirrhose du foie anté- ou néonatale. Il s’agit d’une des causes les plus fréquentes d’insuffisance hépatique aiguë néonatale. Le diagnostic est confirmé sur la mise en évidence d’une surcharge en fer multiviscérale lors de l’examen autopsique. Des données récentes concernant la physiopathologie de cette maladie ouvrent de nouvelles possibilités thérapeutiques pour prévenir sa récidive lors d’une grossesse ultérieure.

Quand évoquer le diagnostic d’hémochromatose néonatale ?

Le diagnostic doit être évoqué devant toute mort foetale in utero inexpliquée, toute insuffisance hépatique ou cirrhose néonatale. Chez le nouveau-né, aucun signe clinique, ni biologique, n’est spécifique de la maladie. L’hypothèse d’une hémochromatose néonatale est évoquée plus particulièrement dans certaines circonstances :

● antécédent maternel de grossesses successives compliquées de mort foetale ou d’enfants décédés d’insuffisance hépatique aiguë (IHA) néonatale ;
● grossesse compliquée d’un retard de croissance intra-utérin, d’une anasarque foetoplacentaire ou d’un oligoamnios ;
● premiers symptômes présents le jour de la naissance : léthargie, refus du biberon, foie non palpable (petit foie de cirrhose atrophique), splénomégalie, syndrome oedémato-ascitique et syndrome hémorragique ;
● insuffisance hépatique sévère d’emblée sans intervalle libre par rapport à la naissance ; hypoglycémie, hypoalbuminémie, cytolyse absente ou modérée (< 10N) et hyperferritinémie > 1 000 ng/ml ;
● association à une dysgénésie tubulaire rénale (liée à la dysfonction hépatique anténatale) ;
● aspect hétérogène et micronodulaire du foie à l’échographie. L’évolution est habituellement marquée par une détérioration rapide des fonctions vitales conduisant au décès dans les 3 premières semaines de vie.

Chez le nouveau-né, aucun signe clinique, ni biologique, n’est spécifique de la maladie.

Une surcharge hépatocytaire en fer isolée n’est pas spécifique de la maladie La confirmation du diagnostic nécessite la mise en évidence d’une surcharge en fer intraet extrahépatique.

L’IRM abdominale, lorsque celle-ci est réalisable, peut visualiser une surcharge en fer dans le foie comme dans le pancréas : le foie et le pancréas apparaissent en hyposignal sur les séquences pondérées en T2 (figure 1).

L’analyse histologique du foie révèle typiquement une fibrose disséquante post-nécrotique avec le plus souvent des nodules de régénération (cirrhose) (figure 2a). La surcharge en fer mise en évidence par la coloration de Perls est hépatocytaire ou mixte (et non uniquement macrophagique). Elle épargne le plus souvent les nodules hépatocytaires de régénération (figure 2b).

Cependant, la mise en évidence d’une surcharge hépatique en fer n’est pas spécifique de l’hémochromatose néonatale. Parmi les différentes causes d’IHA néonatale, une souffrance foetale aiguë et surtout certains déficits de synthèse des acides biliaires ou les anomalies de la chaîne respiratoire mitochondriale posent réellement un problème diagnostique et peuvent être à l’origine d’une surcharge hépatocytaire en fer. Un déficit de synthèse des acides biliaires (en _4-3-oxosteroid- 5_-réductase) doit être systématiquement exclu par l’analyse des acides biliaires urinaires par chromatographie/spectrométrie de masse. Pour les anomalies de la chaîne respiratoire mitochondriale, l’existence d’une stéatose micro- ou macrovacuolaire à l’examen histologique du foie est un bon élément d’orientation. L’étude de la chaîne respiratoire au niveau du foie et des fibroblastes est nécessaire pour infirmer le diagnostic. Le diagnostic d’hémochromatose néonatale est confirmé lorsqu’une surcharge en fer est notée à l’examen histologique sur d’autres organes que le foie ce qui nécessite un examen autopsique (figure 3). Les cellules du système réticuloendothélial sont plus tardivement atteintes que celles du système épithélial exocrine.

Que proposer sur le plan thérapeutique ?

Le pronostic de l’hémochromatose néonatale est extrêmement sévère et l’évolution se fait vers le décès dans plus de 90 % des cas. Une greffe hépatique, elle-même grevée d’une lourde mortalité, a pu être réalisée avec succès par certaines équipes. Afin de limiter la toxicité tissulaire liée à la surcharge martiale, certains auteurs ont proposé un traitement chélateur du fer à base de desferroxamine associé à un traitement anti-oxydant (prostaglandine E1, vitamine E, et N-acétylcystéine). Quelques observations d’évolution favorable ont été rapportées. Mais aucun essai clinique contrôlé n’a à ce jour été réalisé. Il convient dès que le diagnostic d’hémochromatose néonatale est suspecté, de débuter précocement ce traitement dès les premiers jours de vie, avec l’espoir d’éviter la progression de la fibrose hépatique et le décès de l’enfant ou de réaliser une transplantation hépatique.

Le pronostic de l’hémochromatose néonatale est extrêmement sévère et l’évolution se fait vers le décès dans plus de 90 % des cas.

Que rechercher en cas d’hémochromatose néonatale ?

La physiopathologie de l’hémochromatose néonatale n’est actuellement pas connue. L’hypothèse d’une allo-immunisation foetomaternelle tissulaire est retenue. Le passage transplacentaire d’allo-anticorps pathogènes chez l’enfant mais non chez la mère est une situation classique en pathologie périnatale, essentiellement représentée par l’allo-immunisation anti-érythrocytaire et antiplaquettaire. H. Debiec et coll. rapportaient en 2002 puis en 2004, quatre observations de glomérulonéphrite extramembraneuse néonatale par allo-immunisation foetomaternelle contre un antigène podocytaire du glomérule rénal exprimé par le placenta (l’endopeptidase neutre). La mère génétiquement déficiente en endopeptidase neutre s’était immunisée à l’occasion d’une grossesse antérieure et avait de ce fait produit des anticorps contre cet antigène, anticoprs devenus pathogènes lors des grossesses ultérieures. L’hémochromatose néonatale pourrait être secondaire à un mécanisme physiopathologique similaire. Les arguments en faveur de cette hypothèse sont les suivants : – la récidive de la maladie dans la fratrie est supérieure à 80 %, fréquence largement supérieure à celle attendue pour une maladie de transmission autosomique récessive ou autosomique dominante ; – la récidive de la maladie n’est observée que chez les enfants issus d’une même mère mais pas chez ceux issus d’un même père et d’une mère différente ; – des anticorps dirigés contre les cellules du tissu hépatique ont été mis en évidence dans le sérum de mères ayant eu une grossesse compliquée d’hémochromatose néonatale. – la prévention de la récidive de l’hémochromatose néonatale lors d’une grossesse ultérieure semble possible grâce à la perfusion d’immunoglobulines chez la mère dès la 18e semaine d’aménorrhée. La cible antigénique reste indéterminée. L’hypothèse d’une alloimmunisation foetomaternelle contre une protéine exprimée par le foie foetal apparaît la plus probable. Un réseau d’étude des pathologies néonatales par alloimmunisation tissulaire foetomaternelle a été créé en 2005 (coordonnateur Vincent Guigonis, CHU Dupuytren, Limoges). Dans le cadre de ce réseau, des travaux de recherche sont réalisés qui visent à confirmer l’hypothèse d’une allo-immunisation foetomaternelle et à identifier la cible antigénique. Enfin, une étude multicentrique ayant pour objectifs d’évaluer l’efficacité des immunoglobulines intraveineuses pour la prévention de la récidive de l’hémochromatose néonatale, doit également prochainement débuter. Dans toutes situations évoquant le diagnostic d’hémochromatose néonatale (décès in utero, cirrhose et insuffisance hépatique néonatale), il convient de contacter le coordonnateur du réseau alloimmunisation foetomaternelle (vincent.guigonis@chu-limoges.fr ou claire.bahans@chu-limoges.fr), et de proposer à la mère de l’enfant de participer au projet de recherche qui vise à mettre en évidence des allo-anticorps et à identifier le ou les antigènes cibles (figure 4).

En pratique, on retiendra

• L’hémochromatose néonatale est une maladie de début anténatal liée à une surcharge en fer intra- et extrahépatique, à l’origine du décès in utero ou d’une insuffisance hépatique néonatale extrêmement sévère conduisant au décès de l’enfant dans la majorité des cas.
• Il est indispensable de se donner les moyens d’un diagnostic postmortem par l’obtention, au minimum, d’une biopsie du foie (dont un fragment devra être conservé à – 80 °C (pour étude éventuelle de la chaine respiratoire mitochondriale en cas de doute diagnostique), et idéalement l’obtention du consentement de la famille pour un examen autopsique de l’enfant permettant de confirmer la surcharge en fer hépatocytaire et surtout extrahépatique.
• Cliniquement et radiologiquement sont souvent notés d’emblée des signes en faveur d’une cirrhose hépatique.
• Il convient dès que le diagnostic d’hémochromatose néonatale est suspecté, de débuter précocement un traitement chélateur du fer et anti-oxydant, avec l’espoir d’éviter la progression de la fibrose hépatique et le décès.
• D’un point de vue physiopathologique, la recherche d’allo-anticorps dans le sérum de la mère et l’étude de leur spécificité antigénique s’avèrent indispensables pour mieux comprendre cette maladie, même si la présence de ces anticorps n’est pas en soi un critère diagnostique.
• La prévention de la récidive de la maladie semble possible pa les perfusions d’immunoglobulines polyvalentes au cours de la grossesse.

Figure 1.
IRM abdominale montrant l’aspect du foie et du pancréas
en hyposignal en T2 chez un nouveau-né atteint d’hémochromatose néonatale.

Figure 2.Aspect histologique du foie.
Fibrose disséquante post-nécrotique avec micronodules de régénération (a1 trichrome de Masson,
a2 HES). Surcharge en fer en périphérie des nodules de régénération après coloration de Perls (b).

Figure 3.
Surcharge en fer multiviscérale
mise en évidence par la coloration de Perls.

Figure 4.
Suspicion d’hémachromatose néonatale : conduite pratique.

L’Herpes simplex de type 2 demeure, pour la majorité d’entre nous, une sorte de cousin pauvre du HSV1 responsable de l’immense majorité des cas d’infections génitales herpétiques. Si elle n’est pas sans fondements, cette vision des infections herpétiques mérite cependant certainement d’être nuancée, tant les derniers chiffres dévoilés par l’OMS laissent perplexe : 536 millions d’individus infectés dans le monde, et pas moins de 23,6 millions de nouvelles infections chaque année. L’Afrique, comme pour tout ce qui est infectieux, paye un lourd tribu : 123,7 millions d’HSV2- séropositifs âgés de 15 à 49 ans, à comparer aux 29,8 millions d’américains. L’Europe n’est évidemment pas indemne, avec de fortes disparités régionales : 24 % des Bulgares de plus de 14 ans seraient séropositifs contre seulement un peu plus de 4 % des anglais ou des Gallois, pour un total Europe de 20,9 millions.

Les infections à HSV2 sont volontiers asymptomatiques, comme souvent quand il s’agit d’herpès, ce qui n’empêche que lorsque le virus s’exprime il peut le faire durement. Les lésions génitales qu’il induit peuvent être sources de douleurs physiques et psychologiques importantes et des récurrences peuvent survenir tout au long de la vie. Les infections néo natales à HSV2 sont gravissimes, fatales dans presque 80 % des cas. Particulièrement troublantes sont, enfin, les relations qu’entretiennent le HSV2 et le VIH. Pour H Mell (Marion General Hospital, OH, USA), l’épidémiologie des deux virus est très liée, et des synergies virales expliquent les dramatiques chiffres africains cités plus haut. C’est au point que, selon certains, dont l’Anglais R White, de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, moins de 100 vaccinations contre le HSV2 suffiraient à éviter une contamination par le VIH en Afrique sub-saharienne…

Vacciner contre le HSV2 pour infléchir l’épidémiologie du VIH, voilà certainement une stratégie qui verra le jour… quand un vaccin anti herpétique sera disponible ! On en n’est pas encore là, malgré plusieurs tentatives et même si l’espoir est fort, contrairement au VIH (8 000 jeunes femmes immunologiquement naïves vis-à-vis des HSV 1 et 2 viennent d’être enrôlées dans un essai de phase III très prometteur dont les résultats seront connus en 2010) ; et on a déjà quelques idées de ce qu’il conviendrait de faire pour augmenter l’immunogénicité du vaccin si besoin était. Mais ces nouveaux vaccins seront-ils bien perçus, ne risquent-ils pas d’être rejetés par une grande partie des Européens et des Américains ? Etrange question, qu’on se pose pourtant avec le plus grand sérieux après avoir pris acte du tollé généralisé provoqué dans certains pays développés par la préconisation des CDC de vacciner les filles de 11 et 12 ans contre le HPV. « On peut toujours espérer » commente Howard Mell avec un certain fatalisme…
Dr Jack Breuil

Senior K : Herpes simplex type 2 infects one in ten globally. Lancet Infectious Diseases 2009; 1: 15

Pathologie cardiovasculaire

 

 

 

L’INFARCTUS DU MYOCARDE

DÉFINITION

L’infarctus du myocarde (IDM) est une nécrose ischémique du myocarde dont l’étendue dépasse 2 cm2. Il correspond généralement à une thrombose occlusive brutale d’une artère coronaire. Cette définition classique de l’IDM (Lenègre) correspond à une réelle entité diagnostique (associant douleur et sus décalage persistant de ST) et thérapeutique.

Une nouvelle définition de l’infarctus a été proposée récemment (conférence de consensus européenne et américaine, 2000) qui est différente car elle repose sur une définition biologique (ascension des marqueurs de l’infarctus - troponines et MB-CK). Cette définition est plus large car elle inclue aussi des infarctus ” rudimentaires “, ” sans onde Q “, ou sans sus décalage initial du segment ST.

Dans cette nouvelle définition l’infarctus du myocarde classique qui est traité dans cette question devient l’” infarctus du myocarde avec sus décalage de ST persistant “.

ÉPIDEMIOLOGIE

L’infarctus du myocarde constitue une urgence cardiologique absolue dont l’incidence reste encore élevée avec 120 000 cas par an en France.

Selon des données OMS, sur 50 millions de décès annuels dans le monde, les cardiopathies ischémiques sont la première cause de décès avec 7.2 millions de décès d’origine coronaire.

En France, son pronostic reste grave puisque l’IDM est responsable encore de 10 à 12% de la mortalité totale annuelle chez l’adulte. Environ 60 000 IDM sont hospitalisés, 30 000 diagnostiqués à distance et 30 000 se révèlent par une mort subite inaugurale. La mortalité hospitalière reste de 7% avant 70 ans et est beaucoup plus élevée au-delà ; 10% des survivants décèdent dans les 3 ans qui suivent l’infarctus.

La mortalité de l’infarctus a diminuée de 30% en 10 ans en Europe de l’Ouest et aux Etats Unis. Ce pronostic a été amélioré grâce à un ensemble de progrès : prise en charge précoce par les SAMU puis en Unités de Soins Intensifs Coronariens ayant permis la correction immédiate des troubles du rythme, extension de la thrombolyse hospitalière puis pré hospitalière par les SAMU, techniques complémentaires d’angioplastie de désobstruction coronaire, meilleure prévision des sujets à risque au décours de la phase aigue, prévention ” secondaire ” des rechutes , étudiée dans une autre question.

Seule, la conduite à tenir devant l’infarctus du myocarde hospitalisé précocement (<12 heures) sera envisagée dans cette question.

PHYSIOPATHOLOGIE

L’infarctus résulte d’une THROMBOSE CORONAIRE AIGUË, elle-même secondaire à une fracture de plaque entraînant l’agrégation plaquettaire puis l’occlusion coronaire.

Cette fracture survient à partir d’une sténose athéromateuse qui n’est serrée que dans 50% des cas.

La plaque d’athérome est un épaississement localisé au niveau de l’intima artérielle et se compose de 2 parties :

le corps lipidique au centre de la plaque. Les lipides sont localisés à l’intérieur de monocytes et de macrophages spumeux.

une chape fibreuse entourant le corps lipidique, faite de cellules musculaires lisses et de collagène.

On distingue :

la plaque “dure” très riche en collagène et pauvre en lipides

et la plaque “molle” riche en lipides et recouverte d’une mince chape fibreuse.

C’est la plaque “molle” qui est la plus menaçante car davantage instable et vulnérable et donc susceptible de s’ulcérer et de se rompre.

La rupture de plaque d’athérome va rompre la barrière endothéliale et exposer les constituants sous-endothéliaux aux plaquettes circulantes. Cela va mettre en jeu des mécanismes d’adhésion puis d’agrégation plaquettaire pour aboutir à la formation du thrombus plaquettaire intracoronaire occlusif.

Les conséquences myocardiques sont la DESTRUCTION CELLULAIRE se propageant de l’endocarde jusqu’à l’épicarde.

Cette destruction est rapide, débutant 30 à 45 minutes après le début de la thrombose, et en moyenne 50% de la zone à risque est détruite en 2 heures et 80% à la douzième heure. Cette vitesse de destruction est cependant variable d’un patient à l’autre (rôle de la circulation collatérale).

La nécrose myocardique entraîne une altération de la fonction pompe du ventricule gauche (insuffisance ventriculaire gauche, parfois insuffisance ventriculaire droite) dès qu’elle atteint ou dépasse 20% du myocarde ; elle est incompatible avec la survie lorsqu’elle atteint 40% de la masse myocardique (choc cardiogénique), que cette destruction soit la conséquence d’un infarctus unique ou de plusieurs infarctus successifs.

Si la nécrose myocardique est rapidement irréversible, toutefois, dans certaines conditions il persiste autour du territoire nécrosé des territoires ischémiques, ne se contractant pas, mais restant viables et susceptibles de récupérer après revascularisation myocardique (myocarde hibernant).

La conséquence de cette nécrose est l’apparition d’une zone myocardique fibreuse non contractile (akinésie voire dyskinésie ou ectasie segmentaire), suivie d’une dilatation de l’ensemble du ventricule gauche (remodelage ventriculaire) avec un risque ultime d’insuffisance cardiaque.

DIAGNOSTIC

LE DIAGNOSTIC POSITIF, facile dans 80% des cas est une urgence thérapeutique absolue ; Il repose sur l’anamnèse et un ECG immédiat

Circonstances de survenue :

soit l’infarctus est inaugural (la moitié des cas)

soit il existe des antécédents coronariens :

infarctus ancien, angor ancien,

mais surtout “syndrome de menace” à type d’angor de novo d’emblée invalidant de repos ou d’effort, ou d’angor ancien qui “s’accélère”.

La douleur rétro sternale constrictive aux irradiations classiques (cou, mâchoires, bras, poignets) ;

le plus souvent d’apparition spontanée, elle survient parfois après un effort, une exposition au froid ou au stress.

Le fait essentiel est qu’elle ne cède jamais complètement après la prise d’un dérivé nitré.

SF associés : sueurs, troubles digestifs, agitation.

Examen clinique est essentiel pour rechercher les éventuelles complications :

L’auscultation cardiaque à la recherche d’un B4 ou d’un souffle de régurgitation

La tension artérielle (TA) assez souvent élevée à la phase la plus aiguë, parfois abaissée .

Recherche de crépitants pulmonaires (IVG); de signes de stase droite (IVD)

L’électrocardiogramme (ECG) d’entrée confirme le plus souvent le diagnostic :

A la phase initiale, grandes ondes T géantes positives en regard du territoire de l’infarctus, aspect parfois trompeur, mais…

Faisant place rapidement à l’onde en dôme de Pardee : sus décalage de ST, de plus de 2 mm en précordiales, 1 mm en standard dans au moins deux dérivations, non accessible à la trinitrine, avec signes “en miroir”.

Plus tardivement, généralement 24ème heure, mais parfois très précocement, apparaît l’onde Q de nécrose.

L’ECG permet de localiser la topographie de l’infarctus du myocarde :

Les infarctus antérieurs

se distinguent entre :

infarctus antéroseptal (signes directs V1 V2 V3),

apical (signes directs en V4 V45 et D 2 D 3 VF),

antérolatéral (signes directs V5 V6 D1 VL),

ou septal profond (signes directs D2 D3 VF V1 V2 V3),

ou antérieur étendu, le plus redoutable (signes directs V1 à V6 et D1 VL).

Ces infarctus correspondent généralement à une thrombose aigue (plus ou moins proximale) de l’artère Interventriculaire antérieure (IVA)

Les infarctus inférieurs ou diaphragmatiques,

avec signes directs en D2 D3 VF (les plus fréquents) s’étendent souvent en latéral (signes directs en V5 V6), voire sur la paroi postérobasale du VG (signes “en miroir” en V1 et V2).

Ils correspondent à une thrombose de la coronaire droite ou de l’artère circonflexe.

L’érythème noueux est une éruption brutale, évoluant par poussées, guérissant en quelques semaines, constituée de nodules et plaques inflammatoires prédominant sur les membres inférieurs, atteignant plus souvent la femme jeune. Les causes sont multiples et font rechercher en premier lieu une infection streptococcique, une sarcoïdose, une tuberculose. Des examens paracliniques simples sont indispensables. Néanmoins beaucoup restent idiopathiques. Les diagnostics différentiels sont nombreux. Outre le traitement étiologique, le traitement symptomatique consiste en repos allongé, antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens. (more…)

Le diagnostic d’une crise d’épilepsie doit être établi sur des bases formelles anamnestiques et électroencéphalographiques. Il précède la recherche étiologique et le volet essentiel de la prévention des récidives. La prise en charge nécessite, dans un certain nombre de situations, une hospitalisation et la réalisation d’une imagerie cérébrale, indispensables en cas de première crise. (more…)

La dyspnée peut être définie comme une sensation de respiration difficile ou laborieuse. Il s’agit d’un symptôme fréquent en pathologie courante qui limite considérablement l’activité physique des patients atteints de maladies cardiaques ou respiratoires chroniques. (more…)