L’étude EORTC 40891, destinée à confirmer ces résultats à partir d’un grand effectif, comparant chirurgie seule à chirurgie plus chimioradiothérapie, est terminée. Elle a inclus 228 patients depuis 1987, les résultats préliminaires ne montrent pas d’avantage en faveur du traitement adjuvant (survie médiane 19 mois après chirurgie, contre 23,5 mois pour le traitement adjuvant, survie à deux ans 42 contre 50 %) [22]. Des biais histologiques, notamment l’inclusion de nombreux ampullomes vatériens de pronostic classiquement meilleur exposent cette étude à la critique ; les résultats définitifs sont attendus.

L’European Study Group for Pancreatic Cancer, dans une étude contrôlée à quatre bras compare la chirurgie seule – à l’association radiothérapie 5 FU postopératoire, – à FUFOL (5 FU-acide folinique) postopératoire mensuel pendant six mois et – radiothérapie 5 FU postopératoire suivi de FUFOL. En France, la FFCD (Fondation française de cancérologie digestive) s’est associée à cet essai, il s’agit de l’étude AURC–ESPAC 01. Actuellement, plus de 400 patients ont été inclus en Europe.

1.2.2. Chimioradiothérapie néoadjuvante (préopératoire)

1.2.2.1. Bases théoriques et conditions de réalisation

La chimioradiothérapie néoadjuvante peut s’adresser à deux types de patients : des patients résécables d’emblée chez qui on souhaite, par un traitement préopératoire, améliorer la survie, et des patients non résécables chez qui la chimioradiothérapie aurait pour premier objectif de les rendre résécables. Il existe de nombreux arguments en faveur des traitements néoadjuvants [5, 9, 18, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28 and 29] :

• la réalisation d’un traitement adjuvant postopératoire n’est pas toujours possible en raison d’une altération de l’état général ; 25 % au moins des patients ne reçoivent pas le traitement prévu, comme l’ont montré les résultats de l’essai du GITSG [18] ;

• la radiothérapie est plus efficace lorsqu’elle est réalisée sur des tissus bien oxygénés qui n’ont pas fait l’objet d’une dissection chirurgicale ;

• en réduisant la masse tumorale, la chimioradiothérapie préopératoire pourrait limiter le risque de dissémination métastatique en stérilisant les foyers de dissémination dans le tissu adipeux rétropéritonéal et dans les lymphatiques péripancréatiques et en évitant la dissémination peropératoire de cellules néoplasiques ;

• enfin, il paraît possible d’espérer obtenir la régression partielle d’une tumeur non résécable de manière à la rendre secondairement résécable (downstaging).La mise en Å“uvre d’un protocole de chimioradiothérapie préopératoire nécessite que soient remplies plusieurs conditions préalables :

• le diagnostic d’adénocarcinome exocrine du pancréas doit avoir été établi de manière irréfutable, par le recueil d’un matériel microscopique (ponction cytologie ou biopsie) à partir de la tumeur pancréatique [14 and 26]. La cytologie peut être obtenue par ponction transpariétale ou lors de l’échoendoscopie. Le risque d’ensemencement du trajet de ponction est très théorique, celui-ci sera néanmoins inclus dans le champ d’irradiation ;

• l’absence de dissémination métastatique doit avoir été évaluée par l’imagerie, incluant le scanner thoracique, et de façon optionnelle par cÅ“lioscopie exploratrice avec recueil du liquide de lavage péritonéal pour examen cytologique [4 and 28] ;

• la résécabilité (évaluée par scanner spiralé avec reconstruction et/ou IRM, ± échoendoscopie) doit avoir été considérée comme satisfaisante ;

• les symptômes doivent être compatibles avec la mise en Å“uvre du traitement ou pouvoir être corrigés préalablement par un traitement endoscopique tel que la mise en place d’une endoprothèse biliaire destinée à pallier l’ictère cholestatique.

L’expérience de séries nord-américaines montre que la chimioradiothérapie néoadjuvante ne compromet pas la résécabilité et n’augmente ni la mortalité, ni la morbidité postopératoires. L’association chimioradiothérapie néoadjuvante n’expose pas les patients à une toxicité accrue par rapport au même traitement réalisé à titre adjuvant ; elle n’entraîne notamment pas de morbidité compromettant l’indication chirurgicale [5, 9, 18, 21, 23, 24, 25 and 26].

1.2.2.2. Résultats des essais

Plusieurs essais ont été réalisés aux États-Unis. Dans chaque centre, plusieurs schémas ont été utilisés, les résultats publiés n’incluent pas toujours la totalité des patients, ce qui gêne leur lisibilité (tableau II). Il n’existe pas encore d’essai européen publié, ni d’essai randomisé évaluant l’impact potentiel de ce traitement par rapport à la chirurgie exclusive.

Le MD Anderson Cancer Center à Houston [5, 21, 24 and 25] rapporte une série de 91 patients porteurs d’un adénocarcinome pancréatique a priori résécable (absence de métastases hépatiques en tomodensitométrie et cÅ“lioscopie négative), traités par un protocole associant radiothérapie externe (50 Gy en 25 fractions ou 30 Gy en 10 fractions pour les patients récents) et 5 FU en perfusion continue concomitante (300 mg/m²/j). Soixante-sept patients (74 %) ont été opérés, 26 % étaient porteurs d’une maladie en progression lors de la réévaluation préchirurgicale. Quarante et un patients ont bénéficié d’une résection, la médiane de survie est de 19 mois (celle des patients non opérés de sept mois). La toxicité est acceptable sans accroissement de la morbi-mortalité péri-opératoire, la chimioradiothérapie n’a jamais retardé la chirurgie. L’association semble plus efficace en comparaison d’un groupe témoin historique traité par radiothérapie seule.

L’équipe de Philadelphie [21 and 23] a rapporté une série de 63 patients ayant reçu 50 Gy en 28 jours, associés à 5FU 1 g/m²/j pendant 96 heures (j2–j29) et mitomycine C (10 mg/m² à j2). Vingt-six patients ont été opérés, la médiane de survie est de 19 mois et le taux de survie à deux ans de 42 %.

L’association chimioradiothérapie, testée chez des patients initialement non résécables, a permis une résection secondaire à visée curative chez 14 % d’entre eux.

2. Traitement des cancers du pancréas non résécables non métastatiques

2.1. Radiothérapie

Il n’existe pas d’essai randomisé comparant la radiothérapie aux soins palliatifs. Cependant la radiothérapie permet d’améliorer la qualité de vie des patients, en réduisant les symptômes, principalement la douleur, avec une meilleure qualité de vie que celle apportée par la morphine. L’augmentation de la dose de radiothérapie s’accompagne d’une amélioration plus importante et de durée plus prolongée, comme l’ont montré les études suivantes : 50 Gy améliorent 33 % des patients, (médiane de survie : six mois) ; 60 Gy améliorent 67 % des patients, (médiane de survie : huit mois) ; 70 Gy améliorent 50 à 70 % des patients (médiane de survie 10 mois) [27]. Il s’agissait cependant de patients sélectionnés, avec un état général compatible avec la réalisation d’une irradiation.

2.2. Chimiothérapie

La chimiothérapie, utilisée seule, a fait l’objet de nombreuses études chez les patients non résécables ou métastatiques. Il existe un avantage en faveur de la chimiothérapie lorsqu’elle est comparée aux soins palliatifs. Le 5-FU reste le médicament de référence, mais le taux de réponse n’excède pas 20 % et l’impact sur la survie est faible [27 and 30]. L’association de cisplatine et de 5-FU en continu sur 120 heures est l’une des plus efficaces, avec un taux de réponse de 33 % [31]. La gemcitabine semble un médicament prometteur, même si les résultats des études actuelles sont discutables, qui ne montrent aucune amélioration de la survie et aucun pourcentage en termes de réponse, mais rapportent seulement l’existence d’un « bénéfice clinique », notion nouvelle en cancérologie qui laisse à penser qu’aucune réponse n’est obtenue puisqu’on a recours à des critères encore moins objectifs [32].

2.3. Chimioradiothérapie concomitante

En 1981, un essai randomisé a comparé une irradiation à la dose de 60 Gy à l’association chimioradiothérapie, 5-FU et une dose de 40 ou 60 Gy. Les résultats ont démontré la supériorité de l’association, sans mettre en évidence d’effet-dose [17]. Ces résultats ont été confirmés par plusieurs autres études [26, 30 and 33]. De ce fait, la chimioradiothérapie est devenue le traitement standard des patients non résécables non métastatiques. Les schémas de split course, souvent utilisés, restent justifiés dans cette indication, permettant la réalisation d’un traitement court et efficace chez des patients dont l’espérance de vie est limitée, et pour qui la qualité de vie est l’objectif majeur.

3. Radiothérapie peropératoire (RPO)

Seule la RPO faite avec des électrons sera évoquée ici, les résultats obtenus avec la curiethérapie par implants permanents d’iode 125 ne seront pas rapportés.

3.1. RPO des cancers non résécables

La première expérience japonaise [34] a montré la faisabilité de la technique dans les années 1970. La RPO était utilisée seule à des doses de 30 Gy. Depuis 1990, tous les auteurs admettent qu’en règle habituelle, la RPO doit être associée à une irradiation externe [35]. La RPO délivre une dose de 15 à 20 Gy et l’irradiation externe généralement en postopératoire distribue, sur un mode étalé ou accéléré, une dose équivalente voisine de 40 à 50 Gy. Une vingtaine d’équipes à travers le monde ont publié leurs résultats sur des séries de 30 à 90 patients [36, 37, 38, 39 and 40]. Un effet antalgique précoce est décrit dans la majorité des cas. Les médianes de survie pour les patients sans métastase sont voisines de 10 mois. La survie à deux ans est inférieure à 10 %. Quelques observations anecdotiques décrivent des survies à 5 et 10 ans. Les essais de chimioradiothérapie concomitante associée à la RPO ont montré leur faisabilité [41].

3.2. RPO des cancers résécables

Un essai randomisé a été réalisé dans les années 1980 au NCI [42]. Seulement 24 patients ont été inclus dans cet essai comparant, après une duodénopancréatectomie céphalique (DPC) une RPO de 20 Gy à une irradiation externe transcutanée de 50 Gy. À trois ans, il y avait deux survivants dans le groupe RPO et aucun dans le groupe irradiation transcutanée. Aucune conclusion ne peut être tirée valablement de ce travail.

À Lyon, de 1987 à 1995, 25 patients ont été traités par DPC associée à une RPO de 18 Gy et à une irradiation externe postopératoire de 46 Gy. La mortalité opératoire a été nulle. Deux patients ont survécu au-delà de cinq ans et la survie globale à cinq ans est de 10 % [43].

Plusieurs séries de 10 à 30 patients ont été publiées, rapportant une expérience après DPC et RPO seule ou associée à une irradiation externe postopératoire. Les taux de survie à trois ans variaient de 5 à 30 %. La tolérance est bonne, les taux de contrôle local et de survie semblent améliorés, notamment en cas de résection avec marge positive (R1). Aucun essai randomisé n’a été possible [39].

La tendance actuelle, notamment aux États-Unis, est de réaliser une association concomitante néoadjuvante de chimioradiothérapie, suivie d’une chirurgie avec RPO. À Houston, sur 51 patients inclus dans une étude pilote, 38 ont été opérés, dont 30 par DPC. La médiane de survie était de 18 mois [41]. Des résultats voisins et encourageants sont obtenus actuellement par l’équipe de la Mayo Clinic [18].

4. Conclusions

Le cancer du pancréas garde un mauvais pronostic. L’application à cette localisation tumorale de stratégies thérapeutiques combinées, comme la chimioradiothérapie postopératoire et, de façon prometteuse, préopératoire, laisse entrevoir une amélioration potentielle du contrôle local et de la survie. Il n’existe pas actuellement d’étude contrôlée comparant la chimioradiothérapie pré- et postopératoire. Ce fait interdit toute recommandation en faveur d’une stratégie préférentielle, un essai randomisé est nécessaire. L’essai de phase II FFCD 9704-SFRO, lancé en France fin 1997 en est le préalable (figure 1). Le traitement préopératoire testé est nouveau, le 5-FU continu délivré pendant la radiothérapie (50 Gy en cinq semaines) étant associé à du cisplatine la première et cinquième semaine. L’évaluation portera sur la faisabilité de l’ensemble du traitement, la toxicité, la réponse tumorale, la résécabilité et la survie.

La gemcitabine et le Taxol®, associés à une irradiation accélérée concomitante, sont en évaluation. Enfin, les facteurs inhibiteurs de l’angiogenèse, de type TNP 470, les facteurs inhibiteurs des protéases, l’inhibition de la transduction du signal ras-dépendante sont également une voie de recherche actuelle [23]. L’irradiation hépatique prophylactique, évaluée par l’équipe de Houston, est abandonnée actuellement car toxique et sans bénéfice [26].

La RPO, quant à elle, n’a pas bouleversé le pronostic du cancer du pancréas. Cette technique reste relativement « confidentielle » actuellement à cause de ses difficultés logistiques. Il est possible que le développement d’accélérateurs mobiles déplaçables d’un bloc opératoire à l’autre, lui donne un nouvel élan.

L’utilisation de technologies dérivées de la biologie moléculaire et du génie génétique offriront peut-être, dans l’avenir, de nouvelles voies thérapeutiques. La faible fréquence de ce cancer impose des études contrôlées multicentriques, telles qu’elles sont menées actuellement, notamment en France dans le cadre de la FFCD et de la SFRO.

L’endoscopie interventionnelle pancréatique a pris depuis quelques années un essor important. Le traitement endoscopique de la pancréatite chronique (PC) regroupe les obstructions symptomatiques du canal pancréatique principal, les pseudokystes, les ruptures canalaires et les sténoses biliaires. Aucune étude contrôlée comparant le traitement chirurgical et le traitement endoscopique de la PC n’a été rapportée. Le choix entre les deux méthodes doit donc tenir compte des résultats des études non contrôlées que nous rapportons ici, et également d’un examen lésionnel précis, cas par cas, et des compétences locales endoscopiques et chirurgicales.

1. Les obstructions du canal pancréatique principal sans pseudokyste

Les obstructions du canal pancréatique principal (CPP) peuvent être liées à une sténose et/ou à une lithiase et être à l’origine de douleurs chroniques ou de poussées de pancréatite aiguë. Le traitement endoscopique des sténoses du CPP repose sur la mise en place de prothèses endocanalaires, car l’efficacité de la seule dilatation est généralement transitoire. Le traitement de la lithiase endocanalaire repose principalement sur la lithotritie extracorporelle car l’extraction endoscopique des calculs après sphinctérotomie pancréatique est rarement réalisable.

1.1. Les prothèses endocanalaires

Le groupe idéal pour ce traitement est constitué par des malades ayant une dilatation canalaire en amont d’une sténose juxta-ampullaire avec peu ou pas de calculs intracanalaires [1]. S’il existe une lithiase intracanalaire associée à la sténose, la pose de la prothèse peut nécessiter une lithotritie préalable. On utilise principalement des prothèses en plastique qui sont extirpables. La mise en place de la prothèse doit être précédée par une sphinctérotomie pancréatique, souvent associée à une sphinctérotomie biliaire qui facilite les manÅ“uvres pancréatiques et évite la survenue d’une angiocholite.

Après dilatation de la sténose, la prothèse insérée doit être multiperforée, avoir un calibre minimum de 10 French et sa longueur doit être adaptée aux conditions anatomiques locales (figures 1, 2, 3). Un effet antalgique est rapidement obtenu dans 74 à 94 % des cas [2, 3 and 4]. Après calibrage de la sténose pendant six à quinze mois puis ablation de la prothèse, l’effet antalgique se maintient pendant un à trois ans et demi dans 52 à 73 % des cas [2, 3 and 4]. Certains préconisent de laisser la prothèse en place pendant plusieurs années [2]. Un bon résultat de la prothèse sur la douleur semble un bon critère prédictif de l’efficacité d’une dérivation pancréaticodigestive chirurgicale. La prothèse peut dans ces conditions être utilisée comme test thérapeutique.

La principale complication précoce de la mise en place d’une prothèse pancréatique est la pancréatite aiguë, en règle sans gravité. Elle se traduit par une majoration des douleurs pendant les 48 heures suivant la pose de la prothèse. Les autres complications, rares, sont l’angiocholite et la perforation duodénale [2, 3 and 4]. À plus long terme, peuvent survenir une migration et surtout une obstruction prothétiques. L’obstruction prothétique est habituelle dans un délai de deux à trois mois mais elle est souvent asymptomatique, le liquide pancréatique s’écoulant autour de la prothèse. Lorsqu’elle est symptomatique, elle peut se révéler par une douleur, une poussée de pancréatite, rarement un sepsis ou un pseudokyste. Compte tenu de la rareté des complications graves de l’obstruction prothétique, un changement de prothèse lorsque réapparaît la symptomatologie douloureuse nous semble plus adapté qu’un changement systématique. Une aggravation des lésions morphologiques du pancréas a également été rapportée au contact de la prothèse [5]. En fait, ces modifications ont été principalement décrites sur des pancréas normaux et sont mineures dans les pancréatites chroniques.

1.2. La lithotritie extracorporelle

Lorsque la douleur semble liée à une obstruction lithiasique du canal pancréatique principal, l’extraction de la lithiase pancréatique après sphinctérotomie est limitée aux calculs céphaliques peu nombreux, de petite taille, non impactés et en l’absence de sténose proximale. La destruction de ces calculs pancréatiques par lithotritie de contact sous pancréatoscopie est également très rarement possible. On a donc généralement recours à la lithotritie extracorporelle [6, 7 and 8]. Les appareils les plus performants sont dotés d’un système de centrage radiologique à double collimation et éventuellement échographique. La lithotritie est précédée ou plus souvent suivie d’un cathétérisme pancréatique avec sphinctérotomie permettant l’évacuation des calculs pancréatiques et si besoin la mise en place d’un drain naso-pancréatique pour lavage et opacification. La Wirsungo-IRM, dont les performances sont prometteuses, devrait progressivement remplacer la wirsungographie rétrograde dans l’évaluation de la lithiase.

En cas de sténose proximale associée aux calculs, une prothèse doit être posée. Une à quatre séances sont nécessaires pour obtenir une disparition complète des calculs dans 50 % des cas [7]. Cette clairance complète n’est pas une condition nécessaire à l’effet antalgique puisque la lithotritie est suivie d’une rémission partielle ou complète de la douleur dans 80 à 90 % des cas [7]. Ce bon résultat semble se maintenir à un an dans environ 50 % des cas [6, 7 and 8]. Une nouvelle séance de lithotritie peut alors être proposée. La mortalité de la lithotritie pancréatique est nulle, la morbidité est faible essentiellement constituée d’infections d’origine biliaire ou pancréatique, résolutives sous antibiothérapie et d’hémorragies peu abondantes [6]. Les facteurs pronostiques favorables sont l’efficacité immédiate et la diminution du diamètre du CPP. Les facteurs pronostiques défavorables sont la présence d’une sténose proximale, le grand nombre et la grande taille des calculs [7].

En pratique, la lithotritie extracorporelle n’est pas toujours facile à réaliser car peu d’appareils sont disponibles. Nous la réservons aux calculs juxta-ampullaires symptomatiques associés à une dilatation canalaire pancréatique.

2. Le drainage endoscopique des pseudokystes

La pancréatite chronique peut se compliquer de pseudokystes (PK) rétentionnels ou de PK secondaires à une poussée de pancréatite aiguë. Les PK rétentionnels sont les plus fréquents (30 %), leur régression spontanée est rare (10 %) ; ils sont souvent de siège céphalique. Ils sont communicants dans 50 % des cas et bombent dans le tube digestif haut dans 50 % des cas [9]. Les PK après pancréatite aiguë sont plus rares (10 %). Leur régression spontanée est plus fréquente mais très variable. Leur siège est souvent corporéo-caudal. Ils sont plus rarement communicants et peuvent contenir des séquestres nécrotiques. Le bombement digestif est également plus rare et le risque de complications est plus élevé que pour les PK rétentionnels [10]. Compte tenu de ces particularités, les PK rétentionnels se prêtent mieux au drainage endoscopique que les PK secondaires à une poussée de pancréatite aiguë.

Le drainage endoscopique des PK est indiqué en cas de PK symptomatiques ou de PK de plus de 6 cm persistant plus de six semaines. Les contre-indications au traitement endoscopique sont les PK hémorragiques, la présence d’un pseudoanévrysme pariétal et les PK non matures comportant une paroi fine et une composante nécrotique solide (étoupe pancréatique) intrakystique.

Des examens complémentaires préalables sont donc nécessaires avant d’envisager un drainage endoscopique. Le scanner (figure 4) précise la localisation par rapport aux organes de voisinage, la taille, le contenu, l’épaisseur de la paroi et la présence éventuelle d’un pseudoanévrysme. L’IRM serait encore plus performante pour rechercher la présence de débris nécrotiques dans le PK. L’échoendoscopie est également indispensable pour déterminer l’épaisseur de la paroi entre le kyste et le tube digestif. Celle-ci ne doit pas excéder 1 cm si l’on envisage un drainage transmural. L’échoendoscopie doit rechercher également l’existence de vaisseaux dans la paroi kystodigestive dont la présence fréquente en cas d’hypertension portale segmentaire secondaire à une pancréatite chronique doit faire réaliser le drainage sous contrôle échoendoscopique. Une ponction exploratrice au préalable guidée par échographie, scanner ou échoendoscopie permet de s’assurer que le PK n’est pas hémorragique et d’évaluer l’effet antalgique de la ponction.

Enfin, le drainage endoscopique doit être précédé d’une pancréatographie rétrograde permettant d’étudier l’anatomie canalaire, de rechercher s’il existe une sténose du CPP en aval du PK et si le PK est communicant ou non. Le drainage endoscopique des PK peut être réalisé soit par voie transmurale, soit par voie transpapillaire, soit par les deux voies en association. La technique du drainage transmural est la suivante : après ponction diathermique au point où le bombement est maximal, le liquide est prélevé pour analyse puis un fil guide est enroulé dans le PK. On réalise ensuite, plutôt qu’une kystostomie avec un sphinctérotome qui comporte un risque hémorragique, une dilatation au ballonnet (6 à 8 mm) de l’orifice de ponction.

Une prothèse dite « en double queue de cochon » peut alors être mise en place, une extrémité étant située dans le PK et l’autre dans la lumière digestive (figure 5). L’insertion de la prothèse peut être précédée ou associée à la mise en place d’un drain nasokystique pour des lavages lorsque le contenu du pseudokyste n’est pas parfaitement clair. La durée du drainage est mal codifiée et dépend de la présence ou non d’un obstacle sur le CPP en aval du PK. Si l’obstacle peut être levé, le drainage doit être maintenu pendant deux ou trois mois. La prothèse est ensuite retirée par voie endoscopique. Si l’obstacle ne peut être traité, la prothèse doit être laissée longtemps en place.

L’autre technique de drainage des PK est la voie transpapillaire : après sphinctérotomie pancréatique et dilatation d’une éventuelle sténose du CPP en aval du PK, une prothèse est mise en place par le CPP. Son extrémité doit si possible être insérée dans le pseudokyste ou à défaut à proximité. La durée habituellement préconisée du drainage transpapillaire est de deux ou trois mois.

Le choix entre l’abord transmural ou transpapillaire se fait schématiquement sur les critères suivants : s’il existe une compression franche gastrique ou duodénale par le pseudokyste, et en l’absence d’interposition vasculaire, un drainage transmural est raisonnable ( figures 4, 5). En l’absence de compression, et si le pseudokyste communique avec le canal pancréatique principal, on aura recours à la voie transpapillaire.

Les résultats du drainage transmural rapportés dans trois séries comprenant au total 121 malades [9, 11 and 12] sont les suivants : une disparition durable (suivie de 17 à 32 mois) du PK est obtenue dans 86 à 100 % des cas pour les dérivations kystoduodénales et dans 30 à 76 % cas pour les dérivations kystogastriques. La morbidité est de 6 à 25 %. Les principales complications qui sont l’hémorragie, la perforation du PK en territoire libre et l’infection, sont plus fréquentes pour les dérivations kystogastriques que pour les dérivations kystoduodénales. Les résultats du drainage transpapillaire rapportés dans quatre séries comportant 96 malades [12, 13, 14 and 15] sont les suivants : une disparition durable (15 à 37 mois) du PK est obtenue dans 58 à 78 % des cas, la morbidité est de 10 %, avec principalement des complications infectieuses et des pancréatites aiguës. Le drainage endoscopique est donc une bonne alternative au traitement chirurgical, que la voie d’abord soit transmurale ou transpapillaire, avec une réserve pour les dérivations transmurales kystogastriques où le risque d’échec et de complications graves doit être pris en compte.

3. Les ruptures canalaires

Les ruptures canalaires peuvent être complètes ou partielles et peuvent se traduire par une fistule externe, un PK, une ascite, un épanchement pleural ou une fistule pancréaticodigestive. Le traitement endoscopique des ruptures canalaires a fait l’objet de peu de publications [16 and 17].

La technique utilisée dépend du type et du siège de la rupture ainsi que de l’accessibilité d’un éventuel PK. On utilisera selon les cas un drainage transpapillaire, une kystogastrostomie, une kystoduodénostomie ou des procédures combinées. Les résultats sont difficilement interprétables en raison du faible nombre et de l’hétérogénéité des malades traités. Le traitement endoscopique peut permettre soit d’éviter l’intervention chirurgicale, soit de la différer, en transformant une chirurgie d’urgence en chirurgie élective [17].

4. Les sténoses biliaires

Les sténoses intrapancréatiques de la voie biliaire principale responsables d’une cholestase chronique doivent être traitées en raison du risque de survenue d’une angiocholite et surtout d’une cirrhose biliaire secondaire. La mise en place d’une endoprothèse biliaire est un traitement simple et efficace à court terme. À long terme, après 18 à 49 mois, le bon résultat ne se maintient que dans 10 à 28 % des cas [18 and 19] car la prothèse s’obstrue dans un délai médian de trois à quatre mois et la sténose biliaire récidive après son retrait. Le choix doit donc se porter sur les prothèses plastiques plutôt que métalliques autoexpansibles et le traitement chirurgical reste le traitement de référence, le traitement endoscopique étant réservé aux patients à risque opératoire très élevé.

5. Conclusion

La place du traitement endoscopique des complications de la pancréatite chronique par rapport au traitement chirurgical n’est pas clairement définie en l’absence d’études contrôlées comparatives. Toutefois, selon notre expérience et à la lumière des études publiées, certaines indications préférentielles peuvent être dégagées.

Pour le traitement endoscopique : le risque opératoire prévisible élevé, la sténose du canal pancréatique principal céphalique de responsabilité incertaine dans la douleur (test thérapeutique), le pseudokyste à liquide clair comprimant le duodénum, la sténose biliaire symptomatique associée à un cavernome portal.

Pour la chirurgie : le risque opératoire prévisible faible, l’association d’une sténose symptomatique du CPP à une sténose biliaire ou digestive, le pseudokyste hémorragique ou comportant une composante nécrotique solide intrakystique, la sténose biliaire symptomatique sans cavernome portal.

Dans les autres cas, le choix entre les deux techniques se fera au cas par cas, après discussion médicochirurgicale.