L’appendicectomie est la plus fréquente (43 %) des interventions abdominales en France [1]. Le diagnostic de l’appendicite aiguë est difficile, conduisant à 25 % d’appendicectomies inutiles en moyenne [1, 2, 3 and 4], surtout chez la femme en âge de procréer [2, 3 and 4]. L’appendicectomie est justifiée par la peur de méconnaître une appendicite aiguë avec le risque de perforation ou de péritonite dont on connaît la morbidité. Il semble donc intéressant de trouver une aide au diagnostic. Depuis 1986, l’échographie a été utilisée [5] avec des résultats variant pour la sensibilité de 74 à 99,3 % et pour la spécificité de 68,1 à 96,6 % [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 and 17]. Ces différences s’expliquent en partie par la disparité dans la qualité des échographes et des sondes utilisées qui s’est beaucoup améliorée et par le niveau de formation des échographistes qui s’est également amélioré.

Le but de cette étude prospective était d’évaluer chez l’adulte la sensibilité et la spécificité de l’échographie dans le diagnostic de l’appendicite aiguë, avec les appareils actuels utilisant une sonde de haute fréquence (7,5 à 9 Méga-Hertz [MHz]) qui seule permet une étude digestive fine. Le but annexe était d’évaluer l’apport de l’échographie pour le diagnostic en l’absence d’appendicite.

1. Matériel et méthodes

L’étude a porté sur 100 patients. Ont été inclus tous les patients adressés aux chirurgiens viscéraux du service d’urgence de l’hôpital Édouard-Herriot à Lyon, du 1^er mars au 13 juillet 1998, en dehors du service de la garde, pour un syndrome douloureux abdominal suspect d’appendicite aiguë. Afin d’éviter le maximum de biais de sélection, les patients ont été inclus dès que le chirurgien évoquait devant une douleur abdominale la possibilité d’une appendicite. Tous ces patients ont eu une échographie abdominale par un radiologue du service de radiologie viscérale de l’hôpital, ayant une expérience de l’échographie digestive, soit sept opérateurs différents. L’examen échographique a été réalisé sur deux appareils différents : un Ultramark HDI 3 000 avec des sondes de 3,5 MHz et 7,5 MHz ou un Siemens Elegra avec des sondes à focales variables de 2 à 5 MHz et 5 à 9 MHz. Après une échographie complète abdominopelvienne sans préparation particulière, un examen abdominal a été réalisé en sonde de haute fréquence selon la technique classique décrite par Rioux [5] : un balayage de la gouttière pariétocolique de haut en bas avec repérage de la valvule iléocaecale et recherche de l’appendice. L’analyse a été réalisée selon les critères échographiques habituels d’appendicite [5, 6, 7 and 8] : diamètre supérieur à 5 mm, appendice non dépressible sous la sonde. Une synthèse échographique a été faite avec trois items possibles : « appendice sain », « appendicite », « appendice non vu ». Ce dernier item a été subdivisé en trois groupes : appendice non vu avec échographie normale, appendice non vu avec une inflammation péricaecale, appendice non vu avec une autre pathologie. Quand l’appendice n’était pas analysé en totalité de sa base jusqu’à son apex, il était considéré comme non vu en échographie. Les anomalies péricaecales, graisse inflammatoire et abcès, étaient notés car ils pouvaient être des signes indirects d’une appendicite. L’indication opératoire a été portée de façon indépendante par les chirurgiens viscéraux, qui avaient cependant à leur disposition les données de l’échographie. Les résultats de l’échographie ont été corrélés soit aux données anatomopathologiques quand le malade a été opéré, soit au suivi clinique (examen par un chirurgien viscéral, contrôle de la température) et biologique (numération formule sanguine) de sept jours à trois mois. Le diagnostic final d’appendicite a été porté sur les données histopathologiques obtenues sur un échantillonnage de coupes de l’appendice de cinq à sept lames. Dans l’analyse de sensibilité et de spécificité du diagnostic d’appendicite à l’échographie, les vrais positifs de l’échographie ont été uniquement les « appendicites ». L’apport de l’échographie pour les autres diagnostics a été évalué.

2. Résultats

Dans cette population, les principaux signes cliniques et biologiques étaient : douleur de la fosse iliaque droite 93 %, défense de la fosse iliaque droite 41 %, toucher rectal douloureux 27 %, psoïtis 10 %, diarrhée 7 %, arrêt des matières et des gaz 3 %, température supérieure à 38° 71 %, globules blancs supérieurs à 10 000 par mm³ 63 %. Le sex ratio était de 1,7 avec 63 femmes et 37 hommes. L’âge moyen était de 25 ans avec des extrêmes de 16 à 87 ans. Cinquante-trois patients ont été opérés ; 47 patients n’ont pas été opérés et ont pu être suivis cliniquement. L’analyse anatomopathologique a retenu 47 appendicites et trois appendices sains. L’appendicite était segmentaire 16 fois soit dans 34 %, distale dans 8,5 % des cas. L’appendicite était compliquée 17 fois (36 %) : perforée dans 12,8 % des cas et avec un abcès péri-appendiculaire dans 23,2 % des cas. Un autre diagnostic a été établi dans 24 cas, prouvé par l’intervention dans cinq cas. La symptomatologie a été spontanément résolutive chez 26 patients.

L’échographie a permis de faire correctement le diagnostic d’appendicite chez 43 patients et de trouver un appendice sain chez 21 patients. Trois fois le diagnostic d’appendicite a été porté par excès, deux de ces patients ont été opérés, l’un avait un kyste ovarien rompu dans le péritoine et l’autre un appendice sain ayant à l’analyse histologique un aspect particulier avec une lumière dilatée et une paroi paradoxalement fine. Les 17 appendicites compliquées ont toutes été détectées à l’échographie. L’échographie n’a pas visualisé l’appendice 29 fois. Ainsi, quatre fois le diagnostic d’appendicite n’a pas été fait par la visualisation directe de l’appendicite, mais trois patients sur quatre avaient des signes échographiques d’inflammation péricaecale qui correspondaient à une appendicite rétrocaecale (n = 2) et pelvienne (n = 1). Ainsi pour le diagnostic d’appendicite, il y avait à l’échographie 43 vrais positifs, trois faux positifs, quatre faux négatifs et 50 vrais négatifs. Les résultats statistiques sont résumés dans le tableau I.

Chez 18 patients, soit 34 % des patients sans appendicite, l’échographie a permis de reconnaître la lésion qui était à l’origine du syndrome abdominal aigu : un infarctus du grand épiploon, un ulcère duodénal perforé, une invagination iléocaecale sur tumeur villeuse, deux kystes de l’ovaire compliqués, un hydrosalpinx, un calcul urétéral, une infiltration de la gouttière pariétocolique chez un immunodéprimé, trois colites, six iléites dont deux maladies de Crohn, une adénite mésentérique. Cinq de ces patients ont bénéficié d’une chirurgie adaptée en urgence. Chez six patients, un autre diagnostic a été porté : deux infections urinaires, deux pyélonéphrites bactériennes, une salpingite, une pancréatite. Ainsi en l’absence d’appendicite, l’échographie a permis de reconnaître 75 % des diagnostics qui ont été posés.

3. Discussion

Ces résultats sont proches des meilleurs de la littérature. Les derniers résultats rapportés [17], encore supérieurs aux nôtres, illustrent bien les progrès observés au cours de ces dernières années. Ces données s’expliquent en grande partie par l’évolution technologique, avec une amélioration de la qualité des échographes (logiciel informatique, écran, résolution spatio-temporelle, etc.) et des sondes de haute fréquence d’au moins 7,5 MHz, qui sont indispensable pour l’échographie étudiant le tube digestif. Les échographistes sont également mieux formés et sensibilisés. Les difficultés diagnostiques et les pièges commencent à être bien connus des radiologues. L’étude de l’intestin grêle et du côlon devrait être systématique au cours d’une échographie abdominale, surtout dans ce contexte de douleur, permettant de reconnaître une atteinte appendiculaire dans le cadre d’une iléocolite. Mais l’analyse reste parfois difficile et l’expérience de l’opérateur fait la différence. L’échographie dans les suspicions d’appendicite peut donc être plus performante que l’examen clinique dont la sensibilité varie de 48 à 77 %, et la spécificité de 83 à 87 % [7, 11, 18, 19, 20, 21, 22, 23 and 24]. Ceci est également vrai pour la valeur prédictive négative, et aussi, contrairement aux idées reçues, pour la valeur prédictive positive. Il faut cependant garder à l’esprit qu’elles dépendent de la prévalence de l’appendicite dans la population. Comme tout test diagnostic, l’échographie ne peut se concevoir qu’avec la clinique. Cette étude sur la valeur intrinsèque de l’échographie n’est qu’une première étape indispensable avant une étude d’impact de l’échographie. Dans notre étude, si les patients avaient été opérés sur les données exclusives de l’échographie visualisant l’appendicite, il y aurait eu 2 % d’appendicectomies blanches mais 8 % des appendicites n’auraient pas été diagnostiquées, ce qui n’est pas tolérable. En pratique, depuis que l’échographie est devenue systématique dans notre hôpital devant un syndrome appendiculaire, le nombre d’appendicectomies inutiles pour suspicion d’appendicite a diminué de 15 à 3 % sans augmentation du nombre de perforations ou de péritonites. L’intérêt de l’échographie réside non seulement dans le fait de voir l’appendice mais également d’objectiver des anomalies inflammatoires de la fosse iliaque droite incitant à la plus grande circonspection [25 and 26]. L’échographie permet d’objectiver une autre pathologie dans un tiers des cas sans appendicite. Elle est vraisemblablement l’examen d’imagerie le plus performant pour le diagnostic des iléocolites [27 and 28] ; dans notre série celles-ci représentent la moitié des diagnostics différentiels. Il est possible que la pathologie gynécologique soit sous-estimée et non diagnostiquée en échographie selon les résultats des séries cÅ“lioscopiques [29, 30, 31 and 32], mais un bon nombre d’entre elles ne nécessitait pas d’intervention dans le cadre de l’urgence. En fait, l’échographie doit s’intégrer dans un schéma décisionnel. Dans notre centre, elle a permis aux chirurgiens de modifier leur stratégie diagnostique et thérapeutique. Ainsi, ils traitent plus rapidement les appendicites et les autres pathologies découvertes, ce qui a certainement un impact économique qui serait à évaluer par une étude prospective. Dans les cas cliniques douteux, en l’absence de visualisation de l’appendice, ils temporisent en toute tranquillité car l’appendicite compliquée est plus facile à mettre en évidence [26]. Quand l’appendice sain est visualisé, ils peuvent se contenter d’un contrôle clinique en ambulatoire ou s’orienter vers la recherche d’une autre pathologie notamment gynécologique. Ces trois dernières années, les publications sur appendicites et scanner ont apporté des résultats excellents [33, 34, 35 and 36]. Elles recommandent son utilisation en routine pour diminuer les appendicectomies inutiles et diminuer le coût que représentent les suspicions d’appendicite [35, 36 and 37]. Dans ce contexte il nous semble important de défendre l’échographie, compte tenu de la moindre disponibilité des scanners, de l’irradiation et du coût qu’ils engendrent. L’Andem recommande de ne pas utiliser la cÅ“lioscopie comme un simple instrument diagnostique [2]. Aucune étude ne prouve actuellement qu’il n’est pas plus intéressant et pour le patient et pour la société de faire opérer ces patients d’emblée. Mais c’est un autre débat. Un juste terme entre le tout chirurgical, principalement avec le développement de la cÅ“lioscopie et le tout imagerie est à trouver, en intégrant le bénéfice clinique pour le patient et économique pour la société.

4. Conclusions

L’échographie abdominopelvienne systématique dans les suspicions d’appendicite aiguë chez l’adulte est performante pour le diagnostic positif et différentiel de l’appendicite et pourrait conduire à une amélioration de la prise en charge du patient.