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Ancien 04/03/2009, 17h34   #1
ayama
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Par défaut LUXATION TRAUMATIQUE DE ROTULE ET FRACTURES OSTÉOCHONDRALES

INTRODUCTION
Définitions
Lors d'une première luxation traumatique de rotule (P.L.R.), différents types de lésions osseuses peuvent se produire (fig. 11) :
- tout d'abord l'avulsion para-patellaire médiale (A.P.P.). Véritable arrachement de l'aileron interne de son insertion patellaire, il peut soit emporter un fragment osseux visible immédiatement, soit réaliser une avulsion fibro-périostée, visible seulement secondairement par le signe radiologique de Trillat. Cette lésion, extra-articulaire, doit être différenciée des deux autres types lésionnels, à savoir les fractures chondrales pures et les fractures ostéochondrales (F.O.C.).

Émanant de la facette rotulienne médiale, et/ou du condyle latéral, ces deux lésions sont différentes entre elles, nous le reverrons plus tard, dans leur diagnostic et leur traitement, ce qui n'apparaît pas toujours dans la littérature.

Notre étude ne s'est intéressée qu'aux F.O.C.
Le but de ce travail est, après une analyse de la littérature, de tenter, dans le cadre d'une première luxation traumatique de rotule, de définir une conduite diagnostique et thérapeutique face à une fracture ostéochondrale.

Données de la littérature
Peu de travaux ont concerné l'étude isolée des F.O.C. dans le cadre d'une première luxation de rotule. En revanche, il est possible de tirer des renseignements d'après l'analyse des articles traitant des luxations .
L'incidence globale des F.O.C. lors d'une P.L.R. est de 35 % avec des extrêmes de 5 à 75 % selon les séries.
Une discordance persiste chez l'enfant entre deux publications pédiatriques donnant des taux de 5 et 40 % . Certains auteurs estiment à plus de 60 % l'incidence des lésions ostéochondrales, vues par arthroscopie ou bien par I.R.M., sans spécifier le degré d'atteinte du cartilage: s'agissait-il d'une simple érosion chondrale ou d'une véritable RO.C. ?

Sur l'ensemble de la littérature, la localisation préférentielle des lésions est la facette rotulienne médiale (70 % )

Les auteurs semblent unanimes pour rechercher systématiquement une F.O.C. ; sa négligence entraînant inéluctablement une augmentation du risque arthrogène du genou . Mais la démarche diagnostique, et les moyens qu'il convient de mettre en oeuvre sont sujets à caution. La sensibilité de la radiographie standard comme moyen diagnostique varie de 20 à 80 % ; aucune spécification n'est donnée sur les incidences employées (notamment les 3/4) et sur les possibilités de réparation chirurgicale des lésions passées inaperçues à la radiographie.
L'I.R.M. permet en théorie l'analyse du cartilage articulaire, mais avec des résultats discordants dans l'interprétation des images selon les radiologues.
L'hémarthrose quasi constante, se différenciant mal du cartilage, en parasite l'interprétation . Ainsi l'utilisation d'artifices techniques (images S.T.I.R.) permet une meilleure lecture des images . En revanche l'interprétation de celles-ci en vue d'une réparation des lésions ne semble pas très fiable.

Quant à l'arthroscopie, elle reste bien évidemment le moyen infaillible de détecter toutes les F.O.C. . Si la conférence de consensus en 1995 n'a pas retenu cet examen comme moyen diagnostique d'une luxation traumatique de rotule, sa position n'est pas claire pour son utilisation en urgence dans la recherche d'une F.O.C., diagnostic de luxation posé. Aucun ne soulève l'utilité de l'arthroscopie pour le diagnostic topographique d'un site donneur, lorsque celui-ci reste inconnu après la visualisation radiographique du fragment, ainsi que pour le bilan de réparabilité de celui-ci.

Le dernier point concerne les indications et les modalités de réparation d'une fracture ostéochondrale.
Jusqu'à quel âge peut-on envisager une réparation ? Sur quelle partie du genou la réparation est-elle indispensable ? Quel type de synthèse est le plus fiable et le moins agressif ? Ces questions ne sont pas sérieusement abordées dans la littérature.

Rorabeck en 75 avait estimé à 5 % l'incidence des .O.C. sur plus d'une centaine de cas de premières luxations chez l'enfant, mais ses chiffres semblent peu fiables avec un recueil de données qu'il estime luimême approximatif. Il conseille la réparation des fragments émanant uniquement du versant condylien, et d'y associer systématiquement un geste de stabilisation rotulienne.

Jensen , en 1985, diagnostique cinq F.O.C. sur vingt-trois luxations (soit 22 %), dont une seule est visible sur les radiographies standards. Le faible nombre de cas et l'absence de détail sur les incidences pratiquées et les gestes réalisés rendent difficile l'interprétation des résultats.

Ten Thije , en 1986, ne décèle radiologiquement que trois fragments sur sept (soit 42 %) et conseille l'arthroscopie systématique lors d'une luxation traumatique.

Cash et Hugston ont une série importante de malades (103 P.L.R.). Ils détectent 29 F.O.C. (soit 28 %) dont 20 ont été opérées d'emblée avec un seul mauvais résultat. Sur les neuf non opérées, avec un recul de huit ans, cinq ont un mauvais résultat. Bien qu'aucun détail ne soit donné sur le geste réalisé, il leur semble indispensable d'opérer en urgence les F.O.C.

Vainionpää publie deux séries de P.L.R. en 1986 et 1990 (64 et 53 cas ayant tous eu une arthroscopie). Il trouve respectivement 46 et 53 % de F.O.C. mais en y comptabilisant les avulsions parapatellaires.
Dans la première série, deux tiers des lésions chondrales sont vues à la radiographie et seulement neuf sur les trente sont de véritables RO.C. Dans la deuxième, seulement 11 % sont de véritables F.O.C. et leur traitement n'est pas précisé.

FIGURES

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p49_001.jpg[/img]
11. Difficile frontière entre fracture ostéochondrale (F.O.C.) et avulsion parapatellaire médiale (A.P.P.) 1 1 a. Avulsion parapatellaire médiale.

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p49_002.jpg[/img]
[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p49_003.jpg[/img]
11. Difficile frontière entre fracture ostéochondrale (F.O.C.) et avulsion parapatellaire médiale (A.P.P.) 11 b, c. A.P.P dont le fragment volumineux emporte une partie de la zone articulaire. S'agit-il déjà d'une F.O.C. ?

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p49_004.jpg[/img]
11. Difficile frontière entre fracture ostéochondrale (F.O.C.) et avulsion parapatellaire médiale (A.P.P.) 1 1 d. F.O.C. de la facette rotulienne médiale.
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Ancien 04/03/2009, 17h54   #2
ayama
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Par défaut TRAITEMENT DE LA PREMIÈRE LUXATION DE ROTULE DE L'ENFANT

TRAITEMENT DE LA PREMIÈRE LUXATION DE ROTULE DE L'ENFANT
Les indications thérapeutiques de la première luxation de rotule de l'enfant découlent directement de la connaissance de son histoire naturelle. L'incidence de cette pathologie chez l'enfant de moins de 16 ans, a été estimée par Nietosvaara à 43 % et cela représentait à
Helsinki une urgence sur 250.

L'histoire naturelle de la première luxation de rotule de l'enfant est mal connue et les données de la littérature sont pauvres. Il est admis qu'après une première luxation de rotule, 50 % environ des patients sont et semblent rester asymptomatiques. Sur 33 cas publiés par
Mac Manus , cinq luxations récidivantes ont été opérées secondairement, douze genoux présentaient une instabilité résiduelle et seize genoux étaient asymptomatiques. Cash et Hughston retrouvent une fréquence de récidive de 60 % dans le groupe 11-14 ans et de 30 % dans le groupe des 19-28 ans .
Ces auteurs notent l'existence pour 73 % des instabilités résiduelles d'au moins un élément de déficience congénitale avec une trochlée peu profonde, une patella alta, un angle Q augmenté ou une hyperlaxité ligamentaire.

Ces données ont amené les auteurs américains, comme Brattstrom , Larsen , Hughston et
Insall à établir des facteurs de risque de récidive à partir desquels certains d'entre eux proposent des interventions de stabilisation dès la première luxation. Sont considérés comme groupe à risque les patients présentant une fracture ostéochondrale, dont l'âge au premier accident est de moins de 14 ans, pratiquant un sport en compétition, ayant une dysplasie bilatérale, une insuffisance du vaste médial, une hypermobilité rotulienne, des antécédents familiaux d'instabilité rotulienne, une patella alta. Les indications chirurgicales de chacun ne sont pas clairement établies et aucun auteur ne précise s'il fonde ses indications sur la constatation d'un seul facteur de risque ou sur une association de facteurs.

Boring et O'Donoghue conseillent la réalisation d'un geste de stabilisation chez les athlètes en première intention, de même que Cash et Hughston ;
Rorabeck et Bobechko considèrent qu'une fracture ostéochondrale au cours de la première luxation est un argument pour réaliser un geste de stabilisation dès le premier accident.
Les éléments de réponse de la littérature à la question des indications de stabilisation dès le premier accident sont disparates avec de nombreuses incertitudes, et il est impossible d'en déduire une recommandation pratique quelconque tant les biais des études sont nombreux (maturité osseuse différente, traitement intial varié, techniques variées, etc.) Aucune étude de l'évolution naturelle de la première luxation de rotule avant maturité osseuse n'est, à notre connaissance, disponible à ce jour.

Le deuxième problème posé concerne la séméiologie propre à l'enfant. L'insécurité secondaire est ressentie et la plupart du temps non exprimée verbalement ou exprimée d'une manière trompeuse par des douleurs , des faux blocages ou accrochages mais seulement après l'âge de 1 1 ou 12 ans et variable selon le stade de développement intellectuel de l'individu, adulte en devenir.
L'expression objective de l'instabilité se manifeste par le refus de certaines activités physiques ou une manière particulière de les effectuer en évitant inconsciemment de se mettre en situation d'insécurité. Certains appuis sont évités, la réception de saut se fait soit genou en extension, soit genou en flexion au-delà de 30°.

Concernant le traitement, tout geste osseux sur la tubérosité tibiale antérieure est interdit avant maturité osseuse sous peine de recurvatum du genou et cela justifie pour certains d'attendre la fin de la croissance, mais les résultats du traitement de l'instabilité rotulienne avant maturité osseuse sont donnés pour meilleurs que les résultats du traitement après maturité osseuse . Ces deux auteurs ont constaté une amélioration significative de la morphologie fémoro-patellaire après stabilisation rotulienne par la technique de la baguette molle ou la technique de Golthwait modifiée et l'un a constaté une amélioration d'autant plus importante que l'enfant était opéré jeune. L'utilité de la réparation chirurgicale du retinaculum rotulien médial dès le premier accident de luxation est une question actuellement sans réponse chez l'enfant.

Il est possible, d'après Insall , de schématiser l'évolution ultérieure de l'instabilité rotulienne intéressant environ la moitié des premières luxations de rotule, par un début vers 13 ans, une guérison apparente vers 30 ans, mais pour beaucoup dont Insall , l'instabilité disparaît du fait de l'adaptation du malade par suppression des sollicitations sportives en particulier, car cet auteur ne retrouve que 20 % de genoux redevenus rigoureusement normaux.
L'importante croissance au niveau du genou est connue. Les épiphyses fémorales inférieures et tibiales supérieures assurent 65 % de la croissance en longueur du genou. La maturation de l'épiphyse tibiale supérieure est effective chez la fille à 14 ans d'âge osseux et chez le garçon à 15 ans et demi d'âge osseux selon Green et Anderson.

La maturation fémoro-patellaire s'effectue essentiellement par ossification enchondrale et membranaire avec une poussée à l'adolescence. Un élément fondamental de connaissance de la maturation de la trochlée a été apporté par Nietosvaara en 1994 . Par une étude échographique, cet auteur a mesuré l'angle trochléen cartilagineux entre 140° et 150° et l'épaisseur du cartilage de la gorge de la trochlée entre 2 et 3 mm sans variation en fonction de l'âge, l'angle trochléen osseux a été mesuré variant de 170° dans la période néonatale à 140° à maturité osseuse avec un gain de 10° entre 11 et 15 ans.

La maturation de la trochlée se fait par ossification enchondrale de ses berges et, même si cela n'est pas prouvé, l'altération de cette croissance locale par l'instabilité de la rotule paraît probable et logique.

Parmi les méthodes thérapeutiques, il n'y a guère que le traitement orthopédique qui ne soit pas sujet à controverse. Il est possible, sans contestation, de conseiller d'abandonner les interventions de type Green ou
Krogius Lecene (50 % d'échec de stabilisation et 50 % de syndrome douloureux fémoro-patellaire). La réparation simple du rétinaculum rotulien médial ne semble pas modifier fondamentalement l'histoire naturelle de la première luxation de rotule, mais la littérature est trop pauvre sur ce sujet pour admettre cela sans réserve.
Restent les gestes de libération du rétinaculum rotulien latéral associés à une rétension du rétinaculum médial, qui donnent entre 50 et 60 % de bons et très bons résultats, appliqués au 50 % de première luxation de rotule d'évolution défavorable. Sur 57 genoux opérés revus avec un recul de quatre ans par Vasasurja, 13 genoux ont cependant nécessité une deuxième opération, soit plus de 20 %, Cash et Hughston n'ont observé aucune récidive après réparation du rétinaculum rotulien médial en urgence. Aucune étude de ce type d'intervention réalisée avant maturité osseuse n'est à notre connaissance disponible. Cette technique paraît insuffisante et ses résultats controversés.

Les gestes proximaux ont globalement en leur faveur le moindre risque de douleur et d'arthrose à lointain terme tel que l'a montré Insall , mais il ne s'agissait pas là d'une série exclusivement d'enfants ou d'adolescents. La technique d'Insall lui a donné des résultats assez peu différents des techniques de libération externe-retension interne bien qu'il s'y associe en plus un abaissement du vaste interne avec 75 % de bons et très bons résultats et 12 % d'échecs de stabilisation.

Parmi les gestes distaux, la technique de la baguette molle a donné aux lyonnais , avec un recul d'environ trois ans, 70 % de bons et très bons résultats et à
Grammont 89 % de bons résultats, mais ces deux études sont hétérogènes.

La technique de Galléazzi a donné, dans l'étude de
Backer et dans l'étude de Hall , 80 % de bons résultats.

La technique de Goldthwait modifiée avec retension du rétinaculum médial, abaissement du vaste interne et transfert du tiers interne du tendon rotulien, nous a donné 95 % de bons résultats avec un recul de trois ans . Chez l'enfant, la technique de renforcement retension du rétinaculum médial avec le tendon du troisième adducteur n'a pas été évaluée.

Toutes ces techniques de stabilisation par geste distal donnent de bons résultats quant à la stabilisation avec un risque de syndrome douloureux et d'arthrose interne qui ne peut pas être évalué actuellement compte tenu du faible recul des études publiées.

Nos connaissances, malgré le travail de cette table ronde, restent trop pauvres pour me permettre de donner des indications thérapeutiques novatrices. L'adolescent constitue un groupe à haut risque de récidive qui a été évalué à environ 60 % pour les 11-14 ans, mais nous manquons de critères précis et fiables pour proposer des gestes de stabilisation en urgence et notre travail n'a pas permis d'identifier un ou des facteurs de risque de récidive.

Devant une première luxation de rotule, le traitement orthopédique par genouillère pendant 3 à 4 semaines est à notre avis toujours indiqué. Se discute de ponctionner ou non l'hémarthrose de façon à permettre pour certains une réparation spontanée de rétinaculum rotulien médial de meilleure qualité. La rééducation, après l'ablation de l'immobilisation, fait également l'objet d'un consensus et est toujours indiquée. Il me semble, pour ma part, que les gestes de réparation du rétinaculum rotulien médial ne modifient pas suffisamment l'histoire naturelle de la première luxation pour être proposés chez l'enfant. Ce n'est que devant la persistance à distance de symptomatologie objective d'instabilité ou de récidive de la luxation de la rotule que peuvent être proposés des gestes chirurgicaux de stabilisation ou dans les rares cas de dysplasie trochléenne majeure bilatérale. Il est impossible de recommander la ténodèse à l'aide du tendon du troisième adducteur, car aucun résultat n'est connu de cette technique. La technique d'Insall peut être proposée en cas de grave chondromalacie, compte tenu des bons résultats qu'elle donne chez l'adulte au plan de la douleur, au prix d'un certain nombre d'échecs de stabilisation plous important qu'avec les autres techniques.

Trois techniques, la baguette molle, la technique de
Galéazzi et la technique de Goldthwait telle que nous l'avons modifiée peuvent être proposées. Il semble que la technique de Goldthwait modifiée donne de meilleurs résultats, mais les résultats à lointain terme de ces différents gestes ne sont pas encore connus, sauf leur innocuité pour la croissance de la tubérosité tibiale antérieure.
Delince trouve 35 % de lésions ostéochondrales sur vingt cas de P.L.R., dont la moitié sont diagnostiquées par les radiographies standards. Il trouve une corrélation entre le risque de F.O.C. et l'absence de rupture de l'aileron rotulien interne.
Nietosvaara , en 1994, publie la seule série pédiatrique récente. Avec 72 cas de P.L.R. bénéficiant tous d'une arthroscopie et/ou d'une arthrotomie, 21 % d'entre eux ont une F.O.C. Ce taux passe à 39 % en incluant les A.P.P. La sensibilité de la radio est pour lui de 67 %. La hauteur rotulienne des luxations sans fracture est significativement plus élevée qu'en cas de fracture. Ses conclusions sont en faveur du rôle protecteur de la rotule haute pour le cartilage articulaire.
Virolainen détecte par arthroscopie 76 % de
F.O.C. sur 25 P.L.R., avec une sensibilité de l'I.R.M. de 5 % seulement pour les fragments libres intra-articulaires ; alors que Lance par l'effet d'images
S.T.I.R., et Kirsh par des images en écho de gradient et en T2 spin écho, obtiennent une sensibilité de 66 et 58 % pour ce qui semble être à la fois des lésions chondrales pures et ostéochondrales.

RESULTATS DE L'ETUDE
utilisant les 43 dossiers de l'enquête prospective de 1995 et recueilli les dossiers de la révision 1991-1992-1993 auxquels ont été rajoutés quelques cas en provenance du C.H.U. de Rouen.
Au total, nous avons pu exploiter 98 dossiers de
P.L.R. Deux groupes ont été séparés et comparés : les «luxés- fracturés» et les «luxés- non-fracturés ».

Épidémiologie
Recueillant 28 F.O.C. sur 98 (10 de 1995 et 18 de 1991/1992/1993), l'incidence de notre série est de 28,5 %.
Nous avons 17 hommes (60 %) pour 11 femmes (40 %) avec 17 côtés droits (61 %) pour 1 1 gauches (39 %).
L'âge moyen du groupe des luxés-fracturés est de 17 ans et demi, pour un âge de 23 ans dans le groupe des luxés-non-fracturés (fig. 13). Une différence significative entre ces deux groupes a été établie par un test au chi2 (p < 0,001).

Mécanisme
Il a été indirect dans 90 % des cas, avec une réduction spontanée de la luxation 24 fois (86%).

Diagnostic
Vingt-sept fois (96 %) les radiographies standards ont permis de visualiser une lésion osseuse (fig. 14, 15) ; dans un seul cas, le fragment a été retiré lors d'une arthroscopie, faite pour douleurs résiduelles, un an après l'épisode de première luxation. Aucune des arthroscopies réalisées systématiquement au C.H.U. de Tours n'a retrouvé de fragment, malgré des radiographies indemnes de F.O.C.

Profil du fracturé
Aucune différence de morphotype (varus-valgus ; torsion tibiale externe , antéversion fémorale) n'a été retrouvée entre le groupe des luxés-non fracturés et celui des luxés-fracturés.
L'indice de Caton (hauteur rotulienne) et l'angle rotulien moyen (dysplasie trochléenne) sont statistiquement similaires dans les deux groupes : 1,29/1,30 pour la hauteur rotulienne et 142°/146° d'angle rotulien.
Le type II de Wiberg (dysplasie rotulienne) est majoritairement présent dans les deux groupes en quantité égale.
La T.A.G.T. moyenne est identique dans les deux groupes (18 et 16 mm).
Aucune différence statistique n'a pu donc être établie entre les deux groupes.

Caractéristiques des lésions
Seulement 7 fois sur 28 le volume de l'hémarthrose a été spécifié : son volume moyen était de 85 cc.
La localisation des F.O.C. a été retrouvée au niveau :
- du condyle externe 15 fois (56 %)
- de la facette rotulienne médiale 11 fois (41 %)
- sur les deux sites une fois (4 %).
La taille moyenne des fragments est de 2 cm2 +/- 0,8.

Traitement
Vingt-quatre patients (86 %) ont été opérés de leur fracture ostéochondrale (fig. 16). Parmi ceux-ci, six (25 %) ont eu une arthroscopie isolée aboutissant dans 100 % des cas à l'exérèse du fragment, alors que dix (42%) ont eu d'emblée une arthrotomie. Dans les huit cas restants, une arthroscopie a précédé l'arthrotomie. A la lecture des différents comptes rendus opératoires, il apparaît que l'arthroscopie était motivée, soit par la recherche du site originel, soit par le souci d'un bilan lésionnel en vue d'une réparation.
Le taux de réparation est de 62,5 % (15 fragments sur 24) utilisant:
- la colle biologique isolément, neuf fois (60 %)
- le vissage, quatre fois (27 %) (fig. 15 d)
- des broches résorbables + colle, une fois (2 %).
La taille moyenne des fragments réparés est de 2,3 cm2 (0,7 en cas d'exérèse).

Résultats
L'analyse des résultats ne concernant que le groupe 1991/1992/1993 est biaisée par le recrutement même de ces malades « qui ne vont pas bien». Concernant les douleurs et l'instabilité, trop de cas sont « non précisés » pour pouvoir établir un résultat statistique.

Cinq patients sur dix-huit ont récidivé (28 % des luxés-fracturés) avec un âge moyen de 40 ans (luxés fracturés récidivistes). L'âge moyen des treize autres patients est de 18 ans.

Au sein de ce groupe, il existe une corrélation entre l'âge élevé au moment de la premère luxation (compliquée d'une F.O.C.), et le risque de récidive (p < 0,001).
Ce résultat est ininterprétable car il manque le groupe des « luxés-fracturés » qui « vont bien ».

Dans le groupe des «luxés-non-fracturés», le taux de récidive est de 51 % avec un âge moyen de 20 ans. Mais nous n'avons pas pu établir de corrélation entre la présence d'une F.O.C. et le risque de récidive de P.L.R. chez ces malades revus pour problème.

DISCUSSION
Description de la série
L'incidence des F.O.C. lors d'une première luxation traumatique de rotule est similaire à celle retrouvée dans la littérature, si l'on excepte les lésions chondrales pures et les avulsions parapatellaires. Elles intéressent une population volontiers plus âgée. Ceci provient du rôle protecteur de la laxité articulaire, associée à l'épaisse croûte cartilagineuse chez l'enfant, agissant comme un amortisseur lors de la luxation. De plus, leurs fragments plus facilement chondraux purs, passent volontiers inaperçus sur les radiographies.
Sans revenir en détail sur la physiopathologie de la luxation, il est très probable que les lésions ostéochondrales soient provoquées par contact appuyé entre la facette rotulienne médiale et le condyle latéral, lors du retour de la rotule dans la gorge trochléenne. Le genou, rotule luxée, étant en flexion, les contraintes induites par la mise en tension de l'appareil extenseur au niveau de la zone de contact, sont maximales. Le caractère spontané de la réduction agit donc comme facteur de risque de survenue d'une F.O.C., à l'inverse du choc direct.
Nous n'avons pas démontré que la présence d'une
F.O.C. agit comme facteur de risque de récidive de luxation.

Notre taux élevé d'atteinte du condyle latéral est expliqué par l'ambiguïté d'interprétation des avulsions parapatellaires. Il est parfois difficile de différencier une avulsion strictement extra-articulaire d'une lésion emportant un fragment de facette médiale.

Morphotype du fracturé
Nous n'avons pas pu mettre en évidence un profil type de fracturé. Il paraissait logique qu'une dysplasie fémoro-patellaire prononcée protégerait le genou contre les F.O.C., tout comme une rotule haute . Dans notre étude, aucune différence n'a pu confirmer cette hypothèse.

Diagnostic
Mise à part la ponction d'une lipo-hémarthrose fortement évocatrice d'une F.O.C., rien n'en laisse présager l'existence avant l'exploration paraclinique. Les clichés radiologiques, à notre sens, suffisent pour détecter les lésions susceptibles d'être réparées, à condition que toutes les incidences soient effectuées : face, profil, défilés fémoro-patellaires, trois-quarts.
La place de l'I.R.M. reste encore à préciser. Les études publiées montrent des taux importants de lésions détectées par cet examen. Cependant, les anomalies de signal du cartilage articulaire, décelées au niveau des sites donneurs, ne correspondent peut-être pas toujours à des lésions réparables. Peu de séries font état d'une corrélation I.R.M./données opératoires. De plus, les difficultés de l'obtenir en urgence et les besoins d'économie de santé n'en font pas pour nous un bon examen de dépistage.
Il nous a été difficile de nous positionner formellement vis-à-vis de l'arthroscopie. Dans notre étude, aucune des arthroscopies faites systématiquement n'a permis de retrouver des lésions passées initialement inaperçues. Après la clôture du recueil des dossiers pour l'enquête prospective, une authentique F.O.C. a été visualisée en arthroscopie (P. Burdin), malgré la normalité des radiographies préopératoires relues rétrospectivement. La taille du fragment était incompatible avec sa remise en place; il a été retiré. Malgré ce genre de situation inéluctable, nous pensons que l'intérêt de l'arthroscopie est double :
- faire le bilan lésionnel. Un fragment est-il réparable en fonction de sa taille, de son origine et de son aspect ?
- orienter le chirurgien dans la voie d'abord lorsque le site donneur est inconnu: voie para-patellaire interne pour la facette rotulienne médiale, et externe pour un fragment condylien latéral.
Le risque important de nécrose d'un fragment chondral pur remis en place, et l'absence de différence pronostique en cas d'exérèse différée, en rendent inutile sa recherche acharnée.

Traitement
Le faible recul de la révision, et le biais de recrutement de nos malades ne nous ont pas permis d'établir une conduite thérapeutique. Il semble admis qu'il faille traiter rapidement, compte tenu de l'oedème local gênant leur réduction, toutes les lésions ostéochondrales. Le type de synthèse dépend des habitudes de chacun et des possibilités locales. Celle-ci, précédée d'un avivement sous-chondral de la zone donneuse, doit être la moins agressive vis-à-vis du cartilage articulaire.
Une majorité de collages biologiques a été utilisée dans notre étude, sans que nous puissions en démontrer une quelconque supériorité par rapport au vissage ou au matériel résorbable. Le vissage en rappel d'une F.O.C. rotulienne présente un double intérêt: son innocuité pour le cartilage articulaire et sa simplicité d'ablation du matériel. D'autres techniques atraumatiques sont décrites, telle que la fixation transosseuse en triangulation au fil résorbable .
Il faut souligner qu'aucun traitement n'a été réalisé sous arthroscopie.
Aucun critère objectif nous permet de poser l'indication d'une réparation plutôt que l'exérèse d'un fragment. Il est par contre certain que chez l'adulte, du fait du risque d'algo-neurodystrophie après une arthrotomie suivie d'une immobilisation, le taux d'exérèse est plus important.
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Ancien 04/03/2009, 18h02   #3
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CONCLUSION
En présence d'une première luxation traumatique de rotule :
- en cas de volumineuse hémarthrose, la ponction d'une lipo-hémarthrose peut alerter l'examinateur de la présence d'une fracture ostéochondrale
- les clichés initiaux doivent comporter systématiquement des incidences de face, profil, défilés fémoropatellaires, et trois-quarts
- chez un sujet jeune de moins de 20 ans, en cas de volumineux fragment dont la provenance est évidente, la réparation doit être envisagée rapidement et la synthèse faite de façon non agressive vis-à-vis du cartilage articulaire en regard
- si le patient est plus âgé, ou en cas de doute sur la provenance ou sur l'importance de la pastille osseuse fragmentaire, l'arthroscopie est alors indispensable pour prendre une décision thérapeutique.

FIGURES

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p50_001.jpg[/img]
14. F.O.C. issue du condyle latéral. Le fragment est perché dans le cul de sac sous-quadricipital.

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p50_002.jpg[img]
[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p50_003.jpg[/img]
[/img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p50_004.jpg[/img]
15. F.O.C. de la facette médiale de la rotule a, b, c Fragment visible dans l'échancrure intercondylienne de face (a), de profil (b) et sur l'incidence fémoropatellaire (c).

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p50_005.jpg[/img]
15. FO.C. de la facette médiale de la rotule d. Aspect postopératoire après vissage direct.

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p50_006.jpg[/img]
16. Attitudes thérapeutiques adoptées.
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Ancien 04/03/2009, 18h23   #4
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Par défaut TRAITEMENT DE LA PREMIÈRE LUXATION DE ROTULE DE L'ADULTE

TRAITEMENT DE LA PREMIÈRE LUXATION DE ROTULE DE L'ADULTE
ANALYSE DES SÉRIES
Pour étudier le traitement de la première luxation de rotule et ses résultats, on a utilisé les données de la série de 1988. Elle se composait de 30 patients d'un âge moyen de 21 ans (16 à 37 ans), se répartissant en sept femmes et vingt-trois hommes. Sept patients ont été perdus de vue, tous les autres ont été contactés, ce qui donne à cette série un recul moyen de 7 ans. Tous les patients ont été traités de façon non chirurgicale : seize genouillères, six attelles, un strapping. Parmi les 23 patients revus, sept ont récidivé (30 %). Il n'existe aucune corrélation entre le type de traitement et la survenue d'une récidive. Par ailleurs, l'absence de traitement chirurgical nous empêche d'effectuer toute comparaison.
en s'intéressant donc intéressés aux 34 patients adultes qui ont consulté, entre 1991 et 1993, pour un problème rotulien dans les services de Tours, de
Saint-Malo ou de Nantes. Ils avaient tous présenté un épisode de luxation initiale de rotule. Sept patients (38 %) avaient présenté initialement une fracture ostéochondrale.

_Le traitement initial de la luxation, à proprement parler, se répartissait en :

Traitement non chirurgical : 28 cas
- immobilisation plâtrée 4 semaines: 19 (55 %)
- attelle 15 jours : 4 (12 %)
- rééducation isolée : 2 (6 %)
- arthroscopie puis plâtre 4 semaines : 3 (9 %).

Traitement chirurgical: 4 cas
- section isolée de l'aileron externe : 1 (3 %)
- section de l'aileron externe et plastie de l'aileron interne : 3 (9 %).

Traitement non précisé: 2 cas
La position du genou au cours de l'immobilisation (semi-fléchie ou extension complète) n'est jamais précisée.
Les données concernant l'appui ne sont fournies que dans 21 cas, et il a été autorisé d'emblée 18 fois (85 %).
La notion d'une ponction évacuatrice n'est jamais retrouvée.
Sur cette série, 17 patients ont consulté pour une récidive (50%), et tous les autres pour un syndrome fémoropatellaire. Ces chiffres élevés sont liés au biais de sélection de ces patients qui ont tous consulté pour une séquelle de leur accident initial. La récidive a eu lieu dans un délai moyen de 65 mois, dont 50 % au cours de la première année. L'examen de l'autre genou permettait d'emblée d'identifier un groupe de six patients présentant des facteurs de risques de récidive, et parmi ceux-ci seuls deux ont évolué sur un mode d'instabilité, alors que les quatre autres sont restés douloureux.
L'analyse statistique de cette série ne nous a pas permis de dégager une relation significative entre le type de traitement et le mode évolutif de ces luxations de rotule. On peut cependant constater que sur les sept patients traités chirurgicalement, un seul a récidivé.
L'opérateur lui avait réparé l'aileron interne. Les six autres restent douloureux.

ANALYSE DE LA LITTÉRATURE
En ce qui concerne l'analyse de la littérature, il faut d'emblée remarquer qu'il existe peu de publications concernant les luxations aiguës de la rotule, et pas de série prospective randomisée entre abstention, traitement fonctionnel, orthopédique ou chirurgical. La ponction du genou semble n'avoir été réalisée que dans les hémarthroses abondantes, il n'est pas précisé si celles-ci correspondaient ou non aux cas de fractures ostéochondrales.

Le traitement non opératoire
Pour Cofield , il consiste en une réduction suivie d'une immobilisation, dont les modalités ne sont pas précisées, et ceci pour une durée moyenne de trois semaines (1 à 6 semaines). Il conclut que la durée d'immobilisation est sans conséquence sur la récidive, au même titre que l'âge, le sexe, l'accident initial ou l'existence de facteurs prédisposants jugés sur l'autre genou. Son taux moyen de récidive est de 44 %, ayant conduit à 60 % de stabilisations chirurgicales secondaires.

La série de Larsen rapporte 79 cas traités 22 fois par strapping, 57 fois par plâtre, sans que là encore la position de l'immobilisation, le droit ou non à l'appui soient précisés. Il individualise deux groupes, en fonction du caractère traumatique ou spontané de la luxation.
Il obtient ainsi 85 % de bons et excellents résultats, et ne retrouve pas de différence en fonction du sexe, de l'âge ou de l'existence de facteurs prédisposants.

Cependant, les deux groupes confondus, le risque de voir se produire une récidive augmente considérablement en dessous de 20 ans.

Le traitement chirurgical
La série de Lavarde est de loin la plus optimiste, puisque sur 12 genoux traités par section de l'aileron externe et suture de l'aileron interne, suivi d'une immobilisation plâtrée, il ne déplore aucune complication, aucun échec... Pour lui, la section de l'aileron externe est uniquement destinée à favoriser la récupération de la mobilité.

Seppo Vainionpâa rapporte son expérience de 64 patients, opérés par suture de l'aileron interne systématique associé à une section de l'aileron externe dans 37 cas. Il constate, en peropératoire, 54 ruptures de l'aileron interne... Il déplore 10 % de récidives chez des patients ayant tous eu une section de l'aileron externe.
Ces interventions se sont compliquées d'un cas de raideur (ayant nécessité une mobilisation sous anesthésie générale), d'une phlébite et d'une infection superficielle.

Dans sa série, Jensen rapporte 23 cas de traitements de luxations fraîches par capsuloplastie interne associée à une section de l'aileron externe dans huit cas.
Il déplore deux récidives, huit chondromalacies, dont six avaient eu un traitement complet. Il conclut que la section de l'aileron externe n'a aucun intérêt en ce qui concerne la protection du cartilage.

Boring prône le traitement chirurgical, soit par transposition de tubérosité tibiale antérieure, soit par plastie interne. L'indication est portée en fonction de l'examen du genou controlatéral. En l'absence d'anomalie d'alignement de l'appareil extenseur, seule une réparation interne est effectuée (8 cas). Dans le cas contraire, une transposition de la tubérosité tibiale antérieure est réalisée . Sur 17 cas à dix ans de recul, il ne déplore que deux subluxations, mais rapporte douze cas de patients continuant à présenter des douleurs. Il conclut à l'efficacité du traitement grâce à la correction des anomalies, et insiste sur l'intérêt de l'examen du genou controlatéral.

Dainer propose un traitement arthroscopique du premier accident d'instabilité de rotule. Il réalise ainsi 29 arthroscopies dont 15 s'accompagnent d'une section arthroscopique de l'aileron externe. Le groupe avec section obtient 73 % de bons et excellents résultats, mais il déplore quatre récidives. Le groupe sans section obtient 93 % de bons et excellents résultats et ne déplore aucune récidive. Il conclut que l'arthroscopie a essentiellement pour intérêt de visualiser les fractures ostéochondrales non détectées sur le bilan radiographique.

Les séries comparatives
Hawkins compare une série de 20 patients traités par arthroscopie puis plâtre (onze fois) ou traitement fonctionnel (neuf fois), et une série de sept patients ayant bénéficié d'une section de l'aileron externe, associée à une suture de l'aileron interne et abaissement du vaste interne, suivie d'une immobilisation plâtrée pour cinq semaines. Le groupe «arthroscopie» aboutit à trois récidives (14 %), quatre patients (20 %) présentant des signes d'instabilité, et quinze (75 %) se plaignant de douleurs. Pour ce qui est du groupe «chirurgie», aucune récidive n'est notée, deux patients présentent des signes d'instabilité (30 %), et trois (42 %) se plaignent de douleurs. Tous les patients ayant récidivé dans le groupe «arthroscopie» présentaient des facteurs prédisposants : genu valgum, patella alta, anomalie de la forme de la rotule. Il préconise, en l'absence de facteur de risque, la mise en route d'un traitement non opératoire. En revanche, si des facteurs de risque sont présents isolément ou en association avec une fracture ostéochondrale, un traitement chirurgical doit être réalisé.

Une série publiée par Cash , sur 103 genoux, compare de façon rétrospective les résultats du traitement orthopédique (74 patients), chirurgical (16 cas) et arthroscopique (13 cas). Ces différents patients sont répartis en un groupe présentant des facteurs de risque et l'autre non. Le premier groupe aboutit, en cas de traitement orthopédique ou arthroscopique, à 50 % de récidives contre aucune dans le groupe des opérés. Dans le second groupe, le traitement orthopédique aboutit à 20 % de récidives, pour 11 % en cas d'arthroscopie et aucune en cas d'arthrotomie. Il conclut donc que les récidives sont liées à l'âge, et qu'en l'absence de facteurs prédisposants le traitement orthopédique est justifié. Dans le cas contraire, un geste chirurgical doit être réalisé. Pour lui, l'arthroscopie n'a pas sa place ici.
Imbert et Walch ont revu 53 patients examinés en urgence pour une première luxation de rotule. Vingt et un ont subi une suture interne isolée ou associée à une section de l'aileron externe. Les indications étaient au libre choix du chirurgien . Pour les 32 autres, le traitement orthopédique a comporté une immobilisation de 15 à 45 jours avec ou sans appui.
Ils concluent que les facteurs péjoratifs sont:
- le sexe: femme
- l'âge: < 18 ans
- la dysplasie de la trochlée de type II.
Par ailleurs, les mauvais résultats des traitements chirurgicaux les incitent à traiter le premier épisode par ponction, immobilisation à 5 degrés de flexion du genou, avec autorisation de marche en appui.
L'immobilisation est maintenue moins d'un mois, suivie d'une rééducation. Un bilan sera réalisé pour éventuellement envisager une correction de la dysplasie en cas de récidive.
Arnbjörnsson publie une série de 29 patients ayant présenté un premier épisode bilatéral de luxation de rotule. Un côté a été traité chirurgicalement et le second par simple rééducation. L'âge moyen lors de l'accident initial était de 25 ans. Le recul de cette série était de 14 ans. La chirurgie comportait soit un geste isolé sur les parties molles (onze cas), soit une transposition de la tubérosité tibiale antérieure (sept cas), soit l'association des deux (dix cas). Une patellectomie a été réalisée. Les indications ne sont pas précisées.

Il faut remarquer que les six patients non opérés ont une arthrose bilatérale. Arnbjôrnsson conclut à l'absence d'efficacité de la chirurgie à prévenir autant la récidive que les douleurs ou l'arthrose à long terme, et pour lui, la différence avec les autres séries est liée au plus grand recul de la sienne.

CONCLUSIONS
Nous estimons que devant un premier épisode de luxation de rotule chez l'adulte:
- une ponction peut être réalisée en cas d'hémarthrose abondante sans que la littérature ne fasse mention de son intérêt ;
- l'arthroscopie n'a pas fait la preuve de son intérêt, sauf pour démasquer une éventuelle fracture ostéochondrale passée inaperçue sur le bilan radiographique. Cela va dans le sens de la conférence de consensus ;
- le traitement non opératoire peut être choisi en l'absence de facteurs de risques sur l'autre genou. Sa durée n'influe pas sur le résultat, de même que son type. De ce fait , il semble logique de proposer une immobilisation à visée purement antalgique de type «attelle amovible », jusqu'à sédation des phénomènes douloureux. L'appui doit être conservé. Ce traitement sera bien entendu accompagné d'un programme de réhabilitation ;
- le traitement opératoire peut être réalisé en présence de facteurs de risque, et ce d'autant plus qu'il existe une fracture ostéochondrale associée. Cependant, si l'efficacité sur l'instabilité semble prouvée, il semble bien que le nombre de genoux restés douloureux ne soit pas négligeable. Ceci est à comparer aux 70 % de bons et excellents résultats obtenus en cas de chirurgie secondaire.

Pour ce qui est du geste à réaliser, la section de l'aileron externe n'a pas fait la preuve de son intérêt, la transposition de la tubérosité tibiale antérieure nous semble relativement lourde à proposer d'emblée. Seule la suture de l'aileron interne semble relativement satisfaisante. La mise en évidence de sa rupture ne semble pas toujours possible, en cas d'exploration chirurgicale. Ceci est peut-être lié au fait que la rupture ne siège pas toujours au bord interne de la rotule, comme semble le montrer les travaux de Peter I. Sallay .
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Ancien 04/03/2009, 18h32   #5
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Par défaut ANATOMIE DE L'AILERON ROTULIEN INTERNE

ANATOMIE DE L'AILERON ROTULIEN INTERNE
INTRODUCTION
Lorsque l'on reprend les articles traitant des luxations de rotule traitées chirurgicalement, le siège de la lésion du rétinaculum interne n'est pas exactement précisé. Il est indiqué :
- soit au bord interne de la patella
- soit à la hauteur du condyle interne.
Les constatations arthroscopiques, les abords chirurgicaux internes ainsi que la survenue fréquente d'une ossification au bord interne de la patella dans les suites d'une luxation (signe de Trillat), nous poussaient à croire que le site d'arrachement du rétinaculum était parapatellaire interne.
Au début de l'année 1996, un article de l'American journal of sports medecine est venu ébranler cette conviction .

ÉTUDE RADIO-CLINIQUE
Les auteurs de l'article, P. Sallay et J. Poggy, ont rapporté une série de 23 patients avec une première luxation de rotule et démontré de façon non univoque que la lésion du rétinaculum est extra-articulaire. L'examen clinique a montré, dans 70 % des cas, une douleur au niveau de l'épicondyle interne (signe de Basset).
L'épanchement articulaire était présent dans 83 % des genoux, le signe de Smillie n'étant positif que dans 40 % des cas. L'I.R.M. a retrouvé 22 fois (sur 23 patients) une lésion sur l'insertion épicondylienne de rétinaculum médial et 18 fois une ascension du muscle vaste médial. Cette ascension est en rapport avec une rupture du rétinaculum sur lequel le vaste médial s'insère partiellement.
Seulement dix hypersignaux seront identifiés au bord médial de la patella. L'examen arthroscopique effectué chez 19 patients n'a retrouvé que cinq déchirures au bord interne de la patella et trois ecchymoses dans la rampe condylienne médiale, traduction de l'avulsion extra-articulaire du rétinaculum de l'épicondyle. Une exploration chirurgicale consistant en un abord limité sur l'épicondyle médial a été réalisée seize fois.
Quinze fois, il a été retrouvé une lésion à type d'avulsion du rétinaculum de l'épicondyle nécessitant une réparation.

ÉTUDE ANATOMIQUE
Nous avons conforté ces données cliniques par une étude cadavérique pour identifier le rétinaculum. En reprenant la technique de dissection de I.F. Warren et
J.M. Marshall, le fascia crural est incisé sur le bord antérieur du faisceau superficiel du ligament collatéral médial. Le rétinaculum est alors repéré dans l'échancrure entre l'expansion du vaste médial et le ligament collatéral médial.

L'origine du rétinaculum se trouve sur l'épicondyle fémoral médial au niveau du tubercule du grand adducteur. Il se fixe par des fibres transpériostées au-dessus et en arrière de l'insertion du faisceau superficiel du ligament collatéral médial et en dessous de celle du grand adducteur (fig. 19).

Les fibres ligamentaires se dirigent transversalement vers le bord interne de la patella en s'étendant en éventail. Elles se mélangent avec l'expansion du vaste médial à l'endroit où cette dernière adhère au fascia crural pour former un ensemble indissociable.
Le rétinaculum se fixe ensuite sur le bord supérointerne de la patella. Au-dessous on retrouve la capsule articulaire qui est parfaitement individualisable de l'ensemble formé par l'expansion du vaste médial, le fascia crural et le rétinaculum dans la région parapatellaire.

Ce ligament serait responsable de 50 % de la résistance du plan interne du genou aux forces de luxations externes de la patella, selon l'étude biomécanique de
T. Conlan .

CONCLUSION
Ainsi, compte tenu des constatations de P. Sallay et de
J. Poggi, et de nos données anatomiques, nous pensons pouvoir déterminer la nature des lésions survenant lors d'une luxation de rotule :
- le rétinaculum rotulien médial est arraché de l'épicondyle interne, ce qui explique le signe de Bassett, les images de l'I.R.M. et l'ecchymose de la rampe condylienne médiale vue à l'arthroscopie. Il semble être un élément déterminant de l'instabilité rotulienne ;
- le ligament patello-ménisco-tibial peut être arraché du bord interne de la patella ce qui expliquerait l'ecchymose parapatellaire interne et la survenue du signe de
Trillat.

FIGURES

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p52_001.jpg[/img]
19. Pièce cadavérique de la face interne du genou. a) Ligament collatéral médial. b) Retinaculum patellaire médial. c) Tendon du grand adducteur. d) Expansion du vaste médial.

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p52_002.jpg[/img]
19.b. Schéma de la dissection.

[img]http://www.soo.com.fr/soo_site/p_protec/aoo29/p52_003.jpg[/img]
20. Explication anatomique du signe de Trillat sans désinsertion du rétinaculum patellaire médial.
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Ancien 04/03/2009, 18h45   #6
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Par défaut CONCLUSIONS

CONCLUSIONS

Il m'incombe de proposer une synthèse et une attitude pratique raisonnable pour la prise en charge de nos patients. Nous avons eu l'ambition un peu naïve de fournir des réponses précises à des questions précises mais nous nous sommes heurtés nous aussi à des difficultés notables. Les dossiers utilisés pour nos études rétrospectives étaient incomplets. Malgré la qualité des informations tirées de notre étude prospective, peu de résultats avaient une valeur statistiquement significative.
L'épidémiologie nous a montré la fréquence importante des premiers épisodes de luxation à l'adolescence, alors que le risque diminue de façon nette chez l'adulte.
La récidive est rare au delà d'un délai de six ans.

L'examen clinique initial du patient doit peu compter sur la présence de la luxation qui a été réduite, le plus souvent, spontanément ou par un tiers, sur les lieux de l'accident. Le contexte douloureux et l'importance de l'hémarthrose rendent la manoeuvre de Smillie peu fiable du côté de la luxation. En fait, c'est surtout lors de la palpation du rétinaculum patellaire médial que l'on recherchera une douleur, soit sur le bord interne de la patella, soit plus en arrière au niveau de l'insertion du rétinaculum patellaire médial sur le condyle fémoral médial.

Nous n'avons pas identifié LE caractère anatomique qui constitue un vrai risque de récidive. Probablement n'existe-t-il pas de façon isolée. C'est la raison pour laquelle le traitement préventif ne peut être sérieusement retenu. Néanmoins, la rotule contro-latérale est importante à examiner. Elle est fréquemment hypermobile et le morphotype des patients est plus souvent en genu valgum. Si l'augmentation de la hauteur rotulienne et la dysplasie trochléenne sont les anomalies les plus souvent observées, il faut reconnaître qu'aucune anomalie n'est constante, et qu'en revanche tous les genoux examinés en ont présenté au moins une (anomalie du morphotype frontal, de la hauteur de la rotule, du morphotype trochléen, du morphotype rotulien, de la
T.A.G.T.).

DE QUELS EXAMENS COMPLÉMENTAIRES DISPOSONS-NOUS?
Nous avons à notre disposition: la radiologie conventionnelle, le scanner, l'I.R.M. et l'arthroscopie.
Ces examens complémentaires peuvent nous aider:
- a préciser un diagnostic incertain cliniquement
- à rechercher une lésion associée
- ou à guider le choix thérapeutique.

Pour l'aide au diagnostic
Le défilé fémoro-patellaire peut montrer une lésion du bord interne de la rotule, pathognomonique, ou une subluxation externe. Mais de même que subluxation ne veut pas dire luxation, l'absence de subluxation ne permet pas d'éliminer le diagnostic. L'I.R.M. peut montrer la lésion de l'aileron rotulien et son siège, ou une très évocatrice contusion de la jonction trochléocondylienne.

La recherche de lésions associées
Elle repose avant tout sur les radiographies standards de face, de profil, de trois-quarts et le défilé fémoropatellaire auxquelles les fractures ostéochondrales échappent exceptionnellement. Si tel est le cas, l'existence d'une volumineuse hémarthrose, surtout si des tâches graisseuses sont observées en son sein, poussent à l'arthroscopie qui trouvera un fragment chondral pur.
En l'absence de support osseux, il sera voué à la nécrose et ne pourra donc pas être remis en place.
Seule l'atteinte du L.L.I. (parfois associée au croisé antérieur) peut être retrouvée du fait d'un mécanisme de rotation externe (l'atteinte isolée du L.C.A. est impossible). La palpation des trajets du L.L.I. et de l'aileron rotulien doit permettre le diagnostic. En cas de doute, l'I.R.M. est un recours de luxe.

Pour guider le traitement
L'arthroscopie aide à retrouver le siège d'une fracture ostéochondrale et dicte, le cas échéant, le choix de la voie d'abord.
L'I.R.M. précise le niveau de la rupture ou de la désinsertion du rétinaculum rotulien médial si l'on envisage sa réparation.
Le scanner permet de calculer la distance T.A.G.T. et donc de définir la translation interne maximum autorisée.

QUEL BILAN INITIAL DE LA PREMIÈRE LUXATION?
Les examens complémentaires sophistiqués n'ont à nos yeux pas systématiquement leur place dans le cadre d'un bilan de première luxation de la rotule. Nous proposons, devant un premier accident de luxation de rotule, l'attitude suivante :

Après réduction de la luxation, la ponction articulaire a un intérêt diagnostique et thérapeutique. Si elle est volumineuse ou si il existe des taches de graisse, elle fera rechercher une fracture ostéochondrale avec un attention redoublée sur les clichés radiographiques ou en arthroscopie.
Les incidences radiographiques de face, de profil à
F 30, et en fémoro-patellaire permettront d'apprécier la hauteur rotulienne, le croisement et l'angle trochléen.
Les incidences de trois-quarts permettront de majorer les chances de mettre en évidence une fracture ostéochondrale.

L'arthroscopie ne paraît utile que pour rechercher le site donneur non visible sur les clichés radiographiques d'une fracture ostéochondrale. Elle permettra aussi de retrouver un fragment de petite taille et le plus souvent de le retirer.

L'imagerie par résonance magnétique permet d'identifier de façon plus précise le point de rupture du rétinaculum rotulien médial sans que nous puissions dire actuellement si sa réparation bien orientée garantit contre le risque de complications. Hors un projet de recherche, cet examen n'a donc pas ici sa place.

Le bilan initial est donc limité à un examen clinique après évacuation de l'hémarthrose, à des clichés radiographiques standards, et éventuellement à une arthroscopie. Certes, ce bilan ne permet pas d'identifier tous les facteurs de risque de récidive, mais il ne nous paraît pas raisonnable de préconiser un traitement préventif de celle-ci. En cas de genou douloureux, instable ou s'il y a une récidive, il faudra compléter ces examens d'une goniométrie et d'un scanner.

La radiogoniométrie en charge identifie le genu valgum.
Le scanner permet d'apprécier de façon plus précise la T.A.G.T. et les torsions axiales.

QUEL TRAITEMENT EN URGENCE?
Le traitement orthopédique est la seule attitude raisonnable devant un premier épisode de luxation de rotule.
L'immobilisation est maintenue trois semaines, encore que nous n'ayons pas la certitude que cette durée minimum soit indispensable. De même, une genouillère semi-rigide doit pouvoir être préférée à un plâtre.
L'évacuation de l'hémarthrose et le lavage de l'articulation qui ont l'avantage (outre l'utilité au diagnostic) d'être peu agressifs peuvent améliorer les suites de la luxation.
Les traitements chirurgicaux immédiats, section de l'aileron rotulien externe, réparation de l'aileron rotulien interne sans connaître son niveau de rupture, plastie du vaste interne, sont autant d'actes qui n'influencent pas de façon satisfaisante le résultat final. Sans doute diminuent-ils la fréquence des récidives, mais la population des patients instables ou douloureux se trouve alors grossie d'autant. Mieux vaut réserver les actes chirurgicaux réfléchis et adaptés, selon les données de la clinique de la radio et du scanner, aux patients qui se plaignent secondairement d'une insuffisance de résultat du traitement orthopédique.

AUTEURS:
LECHEVALLIER .J, SENNAH .C ,BERGERAULT. F, BURDIN. P,HUGUET. D, LEGEAY. O, BRESSON. C, POTAUX .F, LETENNEUR. J ,BONNARD .C, MAUNY .C ,
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